- Trafikkflyt foran sikkerhet

Statens havarikommisjon for transport la klokken 13 i dag frem den foreløpige rapporten etter Sjursøya-ulykken.

Ulykken kostet tre mennesker livet, og fire ble skadd da 16 godsvogner traff terminalbygget på Sjursøya onsdag 24. mars.

Havariinspektør Hans Bjørnseth opplyser at togene kjørte i 130 km i timen. Togleder ved Oslo S sjekket at vognene ikke kunne komme inn på Oslo S, kontaktet Loenga og vurderte å sende vognene til Ljan. Men de ville da bare kommet tilbake Østfoldbanen ble også vurdert, men der stod det et lokaltog.

Konklusjonen i rapporten er at ulykken grunner i misforståelse mellom togleder på Alnabru, skifteleder og skiftestasjon, samt at sikkerhetsmarginer er blitt redusert, uten at avvik er blitt avdekket og korrigert.

• Les også: 2006-hendelse kunne hindret ulykken

Video: Rekonstruksjon av togulykken

Havarikommisjonen la frem den foreløpige rapporten i disse punktene:

Oppsummering 1:

• En utløsende faktor for ulykken var en uklarhet om arbeidsplanen mellom togekspeditøren på Alnabru skiftestasjon og skifteleder.
• Togekspeditørene er ikke fullt informert om mange av de skifteoperasjonene skiflederne skal utføre.
• Det er ikke, så langt Statens havarikommisjon for transport kjenner til, utarbeidet standard for kommunikasjon eller såkalt «readback» mellom togekspeditør og skifteleder.
• Omstrukturering og økning i godstrafikken over Alnabru har, sammen med manglende tilpasning og tilrettelegging av de fysiske anleggene, ført til en situasjon hvor sikkerhetsmarginene kan ha blitt redusert for å avvikle trafikken effektivt.

Oppsummering 2:

• Mangler i sikkerhetsstyringen, som oppfølging av regelverk og prosedyrer, har medført at sikkerhetsmarginene har blitt redusert uten at avvik har blitt avdekket og korrigert.
• Mangler i risikostyringen ved planlegging, godkjenning og ombygging av G-sporene på Alnabru har medført at en viktig sluttbarriere mot at løpske vogner forlater Alnabru mangler.
• Problemstillingen med løpske vogner synes ikke å ha bli tilfredsstillende behandlet verken i overordnede eller lokale risikoanalyser. Konsekvens av dette er at det ikke er lagt til rette muligheter for å stanse disse på en akseptabel måte. Problemet synes ikke å ha vært identifisert og derfor ikke ivaretatt ved arealdisponering og utforming av anlegg i mulig nedslagsfelt.

Umiddelbar sikkerhetstilrådning:

• De barrierene som er etablert for å forhindre at vogner uten bremser kommer i drift og ruller ut fra Alnabru har vist seg å ikke være tilstrekkelig. Statens havarikommisjon for transport tillråder at Statens Jernbanetilsyn pålegger Jernbaneverket å analysere driftssituasjonen på Alnabru og etablere nødvendige barrier slik at løpske vogner ikke kan rulle ut av stasjonen.

– Viktig å vite hva som skjedde

– Det er med det største alvor vi er her for å høre gjennomgangen, sa direktør Elisabeth Enger i Jernbaneverket til NRK.no før rapporten for Sjursøya-ulykken ble lagt frem av Statens havarikommisjon for transport i dag.

– Det er viktig å få vite hva som har skjedd, slik at vi kan gjennomføre tiltak slik at det ikke skjer igjen, sa Enger.

• Se rapporten fra Sjursøya-ulykken

Gikk gjennom fire sikkerhetsbarrierer

På de drøyt sju kilometerne fra Alnabru til Sjursøya kjørte de førerløse godsvognene gjennom alle sikkerhetsbarrierer uten å bli stanset.

1. Vognene skulle vært stoppet av hydrauliske skinnebremser allerede på Alnabru terminal. Disse hadde, ifølge banesjefen ved terminalen, enten sviktet, blitt åpnet eller de hadde ikke vært skrudd på.
2. Vognene skulle ha blitt ført inn på et spor som ender i en endebuffer like nedenfor terminalen. Det skjer imidlertid ikke med godsvognene. Istedenfor å komme inn på sidesporet, kommer godsvognene inn på sporet som fører til Sjursøya.
3. Togledelsen forøkte å spore av vognene ved Kværnerbyen, men farten og vekten er for stor til at vognene lar seg avspore. De fortsetter ferden ned mot Sjursøya.
4. En sporsperre av jern ble manuelt boltet fast like over toglinjen rundt én kilometer før Sjursøya. Dette viste seg fånyttes. Godsvognene brakk sporsperren tvert av og kastet den 60 meter gjennom luften.