NRK Meny
Kronikk

Større sykehus gagner ikke pasienten

Nyere forskning tyder på at sammenslåinger av sykehus går negativt ut over både pasientbehandling og økonomi.

Helseminister Høie

Helseministerens virkelighetsoppfatning bygger ikke på forskning, mener professor Torgeir Bruun Wyller og overlege Oluf Dimitri Røe. Bildet viser helse- og omsorgsminister Bent Høie (H) under Stortingets åpne høring om eierstyring ved nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal i februar i år.

Foto: Braastad, Audun / NTB scanpix

Helse- og omsorgsdepartementets regi for lokalsykehusdebatten innebærer å tildele lokalsykehusforkjemperne rollen som romantikere som om nødvendig ofrer kvaliteten. Pasientenes interesser – «kvalitet fremfor nærhet» – er det departement, direktorat og helseforetak som beskytter.

HØR I EKKO HELG:

Snevert mandat

Statsråd Høie har blitt fortalt at mindre sykehus holder dårlig akuttkirurgisk kvalitet og ikke vil være levedyktige i fremtiden.

Derfor har Helsedirektoratets faglige rådgivningsgruppe for sykehusstruktur, som leverte sin anbefaling forrige uke, fått et høyst begrenset mandat: å gi råd om hvorvidt lokalsykehusene, når akuttkirurgien opphører, skal legges helt ned med det samme eller skal forsøkes opprettholdt som rene indremedisinske sykehus.

Nyere forskning er i favør av mindre sykehus, og tyder på at sammenslåinger går negativt ut over både pasientbehandling og økonomi.

Torgeir Bruun Wyller og Oluf Dimitri Røe

Men virkelighetsbeskrivelsen er feilaktig og udokumentert. Den faglige rådgivningsgruppen viser til «et høyt antall vitenskapelige artikler» uten å gi én eneste referanse. Rådgivningsgruppen beskriver lokalsykehusene som preget av forvitring og bemanningsproblemer, og mener at kirurgiske akuttsykehus må ha et opptaksområde på minst 100 000.

Men tilgjengelig nyere forskning er faktisk i favør av mindre sykehus, og tyder på at sammenslåinger går negativt utover både pasientbehandling og økonomi.

Nyere forskning i favør av mindre sykehus

Her er noen få eksempler:

  • I Storbritannia har man gjennom en årrekke slått sammen sykehus, mange i utgangspunktet mindre enn et typisk norsk lokalsykehus. Resultatet har vært svekket kvalitet og økte kostnader (Gaynor og medarbeidere, Journal of Health Economics, 2012).
  • En undersøkelse av alle lårhalsbrudd i Danmark gjennom 21 måneder viste lavest dødelighet ved mindre sykehus (Kjær Kristensen og medarbeidere, Medical Care, 2014).
  • Sykehuset i Levanger (opptaksområde rundt 80.000) dokumenterer bedre overlevelse enn landsgjennomsnittet ved operasjon for tykktarmskreft (Jullumstrø og medarbeidere, Colorectal Disease, 2011).
  • Kvaliteten ved kirurgiske inngrep er ikke primært knyttet til antall operasjoner ved det aktuelle sykehuset, men til hvor mye trening den enkelte kirurg får. Dette trekker i småsykehusenes favør, fordi hver kirurg på disse sykehusene opererer mer enn kirurgene på større sykehus.
  • Små sykehus har gjennomgående bedre rutiner for å lære av egne feil og uheldige hendelser enn store sykehus (Ginsburg og medarbeidere, Health Services Research, 2010).
  • Det finnes utmerkede eksempler på norske småsykehus (f.eks. Volda med opptaksområde på snaut 50.000) med stabil kirurgbemanning, egen vaktberedskap for både ortopedisk kirurgi og bløtdelskirurgi, og god søkning av høykompetente kirurger.
  • Pasientene er mer tilfreds med små sykehus (PasOpp-prosjektet, Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten).
  • Små sykehus har lavere kostnader per behandlet pasient selv om man justerer for tilstandenes kompleksitet (Samdata).
  • Mange små sykehus har mye planlagt kirurgi. Kirurgene får derfor mye praksis som også kommer til nytte i akutte situasjoner.
  • Færre sykehus gir færre senger og dermed nødvendigvis kortere liggetid. En undersøkelse av alle lårhalsbrudd i Sverige viste at kortere liggetid for denne pasientgruppen ga høyere dødelighet (Nordström og medarbeidere, British Medical Journal, 2015).

Tett og tillitsfullt samarbeid nødvendig

To forutsetninger må være på plass for at små sykehus skal fungere godt. For det første en god utvelgelse av pasienter. De som feiler sjeldne eller spesielt kompliserte ting, skal vanligvis sendes til større sykehus!

For det andre må det lille sykehuset ha et tett og tillitsfullt samarbeid med et større sykehus for faglige diskusjoner, rotasjonsordninger for ansatte, og videre henvisning av pasienter ved behov. Men her gir foretaksorganiseringen av sykehusene problemer.

Rivalisering i stedet for samarbeid

Alle norske lokalsykehus er nå underlagt et større sykehus i samme helseforetak. Dette skaper dessverre rivalisering i stedet for samarbeid. De større sykehusene har sine egne problemer å stri med; de er bekymret for budsjettet, og de vil gjerne styrke sin posisjon. Da er det fristende å kaste sine øyne på lokalsykehusene og forsøke å trekke inn deres ressurser.

Fristende for større sykehus å kaste sine øyne på lokalsykehusene og forsøke å trekke inn deres ressurser.

Torgeir Bruun Wyller og Oluf Dimitri Røe

Dermed får lokalsykehusene vanskelige og uforutsigbare driftsbetingelser, og kritikken mot dem blir sann etter hvert selv om den ikke var det til å begynne med. Deres dødsdom blir en selvoppfyllende profeti.

FØLG DEBATTEN: Ytring på Twitter.

Forbløffende svak argumentasjon

Her kan også noe av forklaringen på den forbløffende svake argumentasjonen fra Helsedirektoratets faglige rådgivningsgruppe ligge: Selv om mange helseforetak er representert har de nesten uten unntak valgt representanter fra sine største sykehus. Fagfolk med kunnskap om hvordan gode småsykehus driver akuttkirurgi har ikke fått plass i gruppen.

Fagfolk med kunnskap om hvordan gode småsykehus driver akuttkirurgi har ikke fått plass i gruppen.

Torgeir Bruun Wyller og Oluf Dimitri Røe

Derimot har man funnet plass til en representant fra Helse Førde, som nok har fortalt en idealisert beretning om fortreffeligheten av et rent indremedisinsk sykehus (Nordfjord).

Beretningen stemmer dårlig med det man kan få vite fra andre kilder: Indremedisinsk og anestesiologisk vaktberedskap dekket av utenlandske leger i vikarstafett, fastleger i Nordfjord-området som må ringe til ferske assistentleger i Førde for å få vite om pasienten skal sendes til Førde eller bli i Nordfjord – hvis da ikke pasienten har ressurssterke pårørende som kan krangle seg til en innleggelse i Volda; kortere avstand, men et annet helseforetak! Er dette Høies modell for «fremtidens lokalsykehus»?

Økt dødelighet og økte kostnader

Tilgjengelig vitenskapelig dokumentasjon taler i retning av at en sentralisering av akuttkirurgien i Norge kan føre til redusert kvalitet, økt dødelighet og økte kostnader.

Helsedepartementet hevder at sentralisering av akuttkirurgien er «uomgjengelig nødvendig».

Det er dette lokalsykehusdebatten handler om. Ikke hvorvidt noen lokalpatrioter hist og her skal miste sykehuset «sitt».