Nylig skapte allmennlege Kristian A. Østby debatt med kronikken «Fastlegens perverse incentiver» i Aftenposten. Kollega Anders Danielsen Lie fulgte opp med debattinnlegget «Fastlønn for fastleger? Ja, takk», og Østby med innlegget «Fjern incentivene for kjappe konsultasjoner». Begge er kritiske til fastlegeordningens finansieringssystem, som ifølge Danielsen «favoriserer korte konsultasjoner som genererer mange prosedyre- og labtakster.», og som Østby hevder skaper «lønnsomme og ulønnsomme pasienter».
Flere fastleger har deltatt i debatten og argumentert så heftig mot Danielsen og Østbys velbegrunnede påstander og forslag at man fristes til å spørre: Er det synd på fastlegen?
Ulønnsomme pasienter
Østby og Danielsen Lie nevner sårbare grupper som eldre, psykisk syke og kronikere som eksempler på fastlegenes mest ulønnsomme pasienter. Mine erfaringer som pårørende støtter deres påstand. Det er fare på ferde når fastleger håndterer pasienter med et svært komplekst helsebilde på samme måte som de «friske og raske».
Sistnevnte kan leve med korte og effektive konsultasjoner, mens de «langsomme» pasientene krever tid, engasjement og omsorg. Dette er pasienter med omfattende journaler. Det tar tid å bli kjent med deres helse- og livssituasjon. Kunnskap, innsikt og oversikt er helt nødvendig for å gi disse adekvat hjelp, og bidra til at de får den behandlingen og de tjenestene de har behov for. Kjappe og overfladiske konsultasjoner gir tunnelsyn. Sammenhenger og kreative løsninger glipper. Behandlingen blir fragmentert og tilfeldig, og farlige situasjoner og tilstander kan oppstå.
Fastlegen som rådgiver og koordinator
Jeg er redd «fastlegens perverse incentiver» også undergraver legens rolle som rådgiver og koordinator overfor disse pasientene som ofte er storforbrukere av helsetjenester. Dette er pasienter som sendes inn i uoversiktlige systemer og som trenger råd og veiledning. Vi snakker om pasienter og pårørende som lever med store påkjenninger, og hvor det å skaffe seg informasjon, samle tråder, holde oversikt og koordinere er en ekstra belastning. Mange evner uansett ikke dette. Hvem skal de lene seg på?
Pårørende kan være en viktig ressurs, ikke bare for pasienten, men også for legen. I pasientsituasjonen glemmer mange både hva de skal si og hva som blir sagt. En nær pårørende kan gi legen utfyllende og viktig informasjon og samtidig være pasientens lyttende øre. Mange (fast) leger misliker at pasienter medbringer pårørende. Det kjennes kanskje ubekvemt? For øvrig er kjappe konsultasjoner lite egnet for dette.
Det står alltid en fastlege bak
Det er kjent at kjappe konsultasjoner fører til lavere terskel for utskrivning av antibiotika og av avhengighetsskapende medikamenter. Mange fastleger er rause med resepter. Da har de «levert». Lønnsomt for legen, kanskje, men ikke nødvendigvis for pasient og samfunn.
Eldre pasienter ender lett opp med en medisincocktail, mer til skade enn til gagn. Bi- og samvirkninger kan være dramatiske, og lett tolkes som forverring av underliggende sykdom, av naturlig aldringsprosess eller som demens.
Fall og brudd er ikke sjelden et resultat av «pillerus». Innen rusomsorgen ses hyppig avhengighet som følge av legalt misbruk. Det står alltid en fastlege bak.
Jeg savner debatt rundt fastlegeordningen generelt, og de mest sårbare pasientene spesielt.
Slett legeetikk
Fastlegen er en nøkkelperson man ikke kommer utenom. Ofte også en flaskehals. Det er uetisk og risikofylt når fastleger tar imot pasienter med komplekse og krevende tilstander, og ikke setter av nødvendig tid. Kan man, med hånden på hjertet, hevde at fastlegeordningen ivaretar disse gruppene på en forsvarlig måte? Ville de ikke vært bedre tjent med kommunalt ansatte allmennleger uten styrende incentiver? Er det mulig for leger med fulle lister på opptil 2500 pasienter og 4–5 pasienter pr. time, å gjøre en forsvarlig jobb overfor disse «langsomme» og krevende pasientene?
Familiens gode lege gjennom 20 år skiftet totalt «ham» som følge av fastlegeordningen. Konsultasjonene ble kortere, han ble utålmodig og irritabel. Min sønn kom til ham etter rehabilitering pga. en ulykke; lam, med varig helsetap. Vi forsto raskt at legen ikke forholdt seg til situasjonen, og at det ville være helsefarlig å fortsette hos ham. Den erfaringen har dessverre blitt til flere. Men da er det vel bare å skifte fastlege? Nei, dessverre.
Skifte av fastlege krever tid og overskudd. Det skjer ikke over natten. Det er et sjansespill. Man mister kontinuitet og må begynne på nytt. Og man kan ikke skifte ubegrenset. På nettet gis fastleger ris og ros. Kan man stole på det som står der? Og hvilke pasienter legger inn slike vurderinger? I hvert fall ikke de sykeste som trenger mye tid og omsorg. Anbefalinger fra venner og kjente gjelder gjerne gode leger uten ledig kapasitet.
Gode fastleger finnes
Selvfølgelig finnes gode fastleger. Jeg er selv velsignet med en. Men dette er mer til tross for enn på grunn av ordningen, som lett trekker legers oppmerksomhet mer mot det pekuniære enn mot pasientene. De gode fastlegene setter faget og pasienten i fokus, og preges av personlig egnethet, dedikasjon og bevisste verdivalg. Det lever de godt med, selv om de ikke topper inntektslista.
Vi trenger å drøfte både fastlegeordningen og fastlegerollen. Tjener den sitt formål? Ivaretar den alle pasientgrupper? Er den ideell i et samfunnsøkonomisk og et folkehelseperspektiv? Hva med tilgjengelighet? Ventetid?
Jeg ønsker gjennomtenkte og ærlige innspill fra så vel fastleger som fra politikere og helsebyråkrater. Og fra pasienter og pårørende. Forutsatt god organisering med tilbud som naturlig hører til, heier jeg på en ordning med kommunalt ansatte allmennleger. Jeg mener dette i større grad vil sikre forsvarlig tidsbruk, behandling og oppfølging, også av de mest krevende og sårbare pasientene.
FØLG DEBATTEN: OG
