Den skjulte ventetiden

Tukler helsevesenet med tallene for fristbrudd og ventetid for behandling for å nå politiske mål?

Leger og sykepleiere i dyp konsentrasjon på operasjonstue ved St. Olavs Hospital i Trondheim

'Sykehus vil på alle måter unngå å tape inntekter, og de avskyr byråkrati. Derfor er de tilbøyelige til å tukle til en slags løsning', skriver kronikkforfatterene. Bildet viser leger og sykepleiere i dyp konsentrasjon på en operasjonstue ved St. Olavs Hospital i Trondheim.

Foto: Kallestad, Gorm / NTB scanpix
Per Arne Holman byline
Ph.d.-kandidat ved UiO og kvalitetssjef, Lovisenberg Diakonale Sykehus
Marit Halvorsen byline
Professor ved institutt for offentlig rett, UiO
Kronikkvignett Ytring

Nye pasientrettigheter og politiske ambisjoner kan gi utilsiktede negative effekter for enkelte grupper, spesielt de som var lavt prioritert fra før. I november kom flere endringer i pasientrettighetsloven. Skillet mellom pasienter med og uten rett til frist for behandlingsstart ble fjernet. Det var bra. Innen 14 dager (tidligere 42) skal alle motta timeinnkalling og en frist for helsehjelp. Bryter sykehuset fristen, har pasienten rett til behandling et annet sted for sykehusets regning.

Endringene må sees i sammenheng med helseministerens ambisjoner om å kutte ventetid og få bukt med fristbrudd. Vi er enige i behovet, men bekymret for om sykehusene manipulerer målinger for å nå resultater. Data fra Norsk pasientregister underbygger bekymringen.

Regulerer kun starten på behandlingen

Sykehusene er gode på å gi akutt hjelp, men ikke til å planlegge annen aktivitet. Helseministeren kjenner problemet og stiller klare krav til sykehusene. Fordi sykehusene ikke greier å få ned ventetidene og forhindre fristbrudd, møtes de med lov og økonomisk straff. Det er forståelig og nødvendig. Men de nye reglene fra november regulerer bare starten på behandlingen, ikke det som skjer etterpå.

Utfordringene forskyves til senere deler av behandlingsforløpet.

Problemenes bakenforliggende årsaker, blant annet at det akutte har får mye mer oppmerksomhet enn det planlagte og forebyggende, forsvinner ikke av seg selv. Utfordringene forskyves til senere deler av behandlingsforløpet. Penger og ansatte er ikke alltid viselig fordelt til pasientgrupper med størst behov. Med de nye reglene risikerer sykehusene både å miste inntekter fra pasienter de ikke klarer å behandle selv, og å betale for at andre gjøre det for dem. I tillegg skaper fristbrudd papirarbeid.

Tilbøyelige til å tukle

Sykehus vil på alle måter unngå å tape inntekter, og de avskyr byråkrati. Derfor er de tilbøyelige til å tukle til en slags løsning. Vi ser fire tegn til bivirkninger:

  1. Fra 2012–2015 har sykehusene avvist 60.000 flere henviste pasienter. Fristes avdelinger som fra før har nok pasienter til å avvise nye, særlig når henvisninger er dårlig skrevet og pasientene ikke er «lønnsomme»?
  2. Selv om fastlegene neppe skriver dårligere henvisninger, hevder sykehusene at flere henvisninger er uklare. Fra 2011–2015 er forholdet mellom alternativene «rett til utredning av uavklart tilstand» og «rett til behandling» (for eksempel operasjon) økt fra 2:1 til 6:1. Praksisen gjør det lettere å produsere falske ventetider. Fortsetter utviklingen, vil snart ingen få frist til behandling.
  3. Pasientene innkalles til time på poliklinikken og ventetiden stanses, selv om utredningen viser at det er behov for for eksempel operasjon. Det er mye kortere ventetid til utredning enn operasjon. Dette lønner seg for sykehuset, ikke for pasienten; fristen er jo overholdt. Riksrevisjonen har vist at ventetid til hofteoperasjon som ble rapportert til 101 dager, i virkeligheten var 152 dager. Vridningen i kodepraksis, fra behandling mot utredning, har trolig økt omfanget av falske ventetider.
  4. Pasienter som skal tilbake til kontroll, og kanskje er sykere enn de nyhenviste, blir ikke innkalt i tide fordi garantien mot fristbrudd bare gjelder nyhenviste. Etterslepet i interne køer blir mindre, men med dagens takt vil det ta fra tre til helt opp til 30 år å komme à jour for de ti fagområdene som er verst stilt. Titusener av pasienter står på interne ventelister. For pasienter uten frist henvist fra før november, har ventetiden økt fra 100 til 250 dager.

Gir etter for press

Mange klinikere protesterer mot slik manipulering. De mener sykehusene alltid må vareta dem med størst behov først. Dessuten oppleves det viktig å synliggjøre kapasitetssvikten, slik at ledere og politikere kan ta ansvar ved å nedprioritere pasientgrupper eller økte kapasiteten.

Et offentlig finansiert helsevesen er avhengig av tillit for å beholde legitimitet.

Men noen klinikere gir etter for lederes press. Presset ovenfra er større enn nedenfra. Til slutt er det sekretærene på sentralbordet som må ta kjeften fra fortvilte pasienter. Kanskje griper de til en løgn: «legen skal ringe tilbake», eller «du vil høre fra oss snart».

Mange etterlyser politikeres hjelp til å bestemme hva som ikke skal gjøres, men når «hjelpen» kommer i form av lovbestemte frister og økonomiske virkemidler er de ikke glad for den likevel. Dette illustrerer prioriteringens dilemma: Damn if you do and damn if you don’t!

FØLG DEBATTEN: @NRKYtring på Twitter og NRK Debatt på Facebook

Avhengige av tillit

Prioritering krever åpne demokratisk prosesser med tydelig ansvar. Målstyring må ikke bli så krevende at prioriteringsprosessene blir manipulert. Ventetid må måles objektivt og ikke avgjøres ved skjønn. Et offentlig finansiert helsevesen er avhengig av tillit for å beholde legitimitet. Rimelig ventetid bidrar til dette; løftebrudd bidrar ikke.

Hvis pasienter oppdager at de er blitt lurt, at den lovede ventetiden kun var til å «hilse», men ikke til «helse», tapes noe av tilliten. Hvis alvorlig kronisk syke ser at de forbigås av mindre syke med nye henvisninger, bør de reagere. Vi trenger full åpenhet og diskusjon om prioriteringens mange dilemmaer. Vi oppfordrer til grundigere undersøkelse av om de politiske tiltakene produserer like gode resultater for pasientene som for politikerne.