Overlege om dødsfallet på Haukeland: Her kan feilen ha skjedd

Kreftekspert og tillitsvald for kreftlegane på Haukeland meiner alle rutinar no må gjennomgåast nøye. Han peiker på fleire mogelege stader der feil kan oppstå.

Haukeland universitetssjukehus, sentralblokka

DØDSFALL: Ein mann i 50-åra døydde på Haukeland universitetssjukehus måndag etter at han fekk for mykje cellegift.

Foto: Bergit Sønstebø Svendseid / NRK

Måndag døydde ein pasient i 50-åra på Haukeland universitetssjukehus i Bergen etter ein overdose med cellegift. Helse Bergen har beklaga, og saka er under etterforsking av politiet.

Spørsmålet er korleis feilen kunne skje.

Hans Petter Eikesdal er professor i kreftmedisin på UiB, og avdelingstillitsvald for overlegane på kreftavdelinga på Haukeland universitetssjukehus.

Han er på ferie, men har følgt saka der ein mann i 50-åra mista livet etter å ha fått ti gonger for sterk dose med cellegift.

– Det må vere ein svakheit i systemet. Alt må gjennomgåast. Det er ikkje godt nok når slike ting kan skje.

Kreftspesialist Hans Petter Eikesdal

KREV GJENNOMGANG: Kreftspesialist Hans Petter Eikesdal meiner alt må gjennomgåast når ein slik feil kan skje.

Foto: Geir Ingar Egeland / NRK

Mogelege feilkjelder

Eikesdal går gjennom kva som skjer frå medisinen blir bestilt til den blir injisert i pasienten. På Haukeland bruker dei eit system som heiter Cytodose, som ifølge Eikesdal er i ferd med å bli fasa ut.

– Det er legen som sender ei elektronisk bestilling til apoteket. Om det er feil i bestillinga kan det vere lagt inn åtvaringar i systemet, men det er ikkje sikkert det vert fanga opp.

Professoren seier ein erfaren apotekar vil kunne fange opp at noko er gale, og at medisinen skal sjekkast før den vert sendt vidare.

– Det er sjølvsagt og mogeleg at det skjer ein feil i sjølve blandinga av medisinen. Det er ikkje alltid synleg forskjell på ein sterk og ein mindre sterk dose.

Eikesdal seier cellegifta vert blanda, for eksempel 10 milligram medisin til 100 milligram saltvassoppløysing, og at det er grunn til å tru at nokon vil reagere på størrelsen på dosen om bestillinga frå legen er feil.

– Svakheita med Cytodose er at det ikkje automatisk varslar om for store medisindosar. Det er store skilnader på dosane i ulike kreft- og cellegifttypar. Men den typen cellegift som det er snakk om i denne saka er det aldri aktuelt å gje i så store dosar som det som har skjedd her.

Erfarne kan oppdage feil

Dosen frå apoteket vert så sendt til kreftavdelinga. Den skal heile vegen vere merka med namn og personnummeret til pasienten.

– Ein erfaren sjukepleiar vil kunne oppdage om det er noko feil med dosen om den er riktig merka.

– Du seier at ein feil kan bli oppdaga om det er erfarne personell på apoteket og på avdelinga. Kan det vere at det rett og slett ikkje er nok erfaring i desse ledda?

– Det vil eg ikkje spekulere i. Det må ei gransking avdekke.

Eikesdal seier det tidlegare var legen som bestilte medisinen som gav medisinen til pasienten. Dette vart gjort om fordi sjukepleiarane har meir erfaring med å injisere medisin.

Fylkeslege i Vestland, Helga Arianson

FYLKESLEGE: Helga Arianson, fylkeslege i Vestland, skal føre tilsyn med Helse Bergen etter dødsfallet.

Foto: Ina Romslo Rønning / NRK

Fleire etterforskingar

Både politiet og fylkeslegen har no starta etterforsking av hendinga. Fylkeslege Helga Arianson seier dei er heilt i startfasen, og at i første omgang har dei bedt om ei utgreiing frå Haukeland.

– Dette er ei særs alvorleg sak. Det vert ei grundig gjennomgang, men det er politiet som har hovudansvaret no.

NRK har bedt Helse Bergen om ein kommentar, men dei seier dei ikkje vil stille til intervju når etterforskinga og tilsynet går føre seg.