Styret i Helse Bergen vedtok kritikk mot sykehussjefen etter Daniels dødsfall

– Dette er den styggeste pasientsikkerhetssaken vi har hatt på flere år, sa styremedlem Geir Arne Sunde i onsdagens styremøte i Helse Bergen.

– Dette er noe som ikke skal skje, og som er sterkt å beklage, sa sykehusdirektør Eivind Hansen.

Onsdag fortalte NRK at sykepleierne over hundre ganger varslet om underbemanning, før Daniel Nicolai Guldberg (43) 15. oktober i år ble funnet død alene på et rom på akuttmottaket ved Haukeland universitetssjukehus.

Senere samme dag ble saken tema på styremøtet i Helse Bergen. Fylkeslegens endelige rapport, der sykehusledelsen utpekes som ansvarlige for dødsfallet, medførte at man ryddet plass til en halvtimes gjennomgang av dødsfallet mot slutten av møtet.

– Ansatte har stått i en mediestorm

Men saken ble satt på agendaen i styrerommet allerede innledningsvis, da sykehusdirektør Eivind Hansen presenterte den siste tids mediesaker om sykehuset for styret.

– Vi har en alvorlig sak på agendaen, og slike saker har en tendens til å prege hele møtet, sa nestleder Signy Midtbø Riisnes.

Hun påpekte at det er viktig å se at det skjer mye positivt på sykehuset også. Styremedlem Mona Haugland Hellesnes fulgte opp:

– De ansatte har stått i en mediestorm i høst, og jeg blir utrolig imponert over alt det gode arbeidet som gjøres her.

Daniel (43) døde alene på akuttmottaket

Han utløste alarmen, men ingen på sykehuset kom for å hjelpe. En time senere ble han funnet død.

Vurderer nytt alarmsystem

Under gjennomgangen av dødsfallet til Daniel Nicolai Guldberg, tok direktør Hansen blant annet opp den manglende reaksjonen på alarmen som ble utløst.

43-åringen trakk i alarmsnoren, og alarmen ringte i 44 minutter, før den ble slått av.

Hansen sier sykehuset nå har økt oppmerksomhet mot alarmsystemet, og at de vil vurdere å gjøre endringer.

– Vi må spørre oss om vi skal ha klokker som ringer eskalerende, sa Hansen.

Sterke reaksjoner fra styremedlemmene

Nestleder Signy Midtbø Riisnes sa i møtet at hun delvis følte på skam rundt det som hadde skjedd.

– Det skal ikke være mulig, når en kommer innenfor dørene på et sykehus, at en skal dø alene på et rom, sa Riisnes, som var tydelig på at sykehusledelsen måtte ta ansvaret for hendelsen.

Foretakstillitsvalgt for overlegene og ansattrepresentant i styret, Geir Arne Sunde, sa at han ikke vet om noen steder det har vært varslet så mange avvik som ved akuttmottaket.

– Dette var en varslet katastrofe, fastslo han.

Styreleder: – Helse Bergen må ta ansvaret

Styreleder Svein Gjedrem advarte styret mot å peke ansvaret for hendelsen oppover, ved å si at Helse Bergen ikke har fått nok penger over statsbudsjettene.

– Dette er noe som har skjedd i virksomheten, sa Gjedrem.

Han påpekte også at man ikke må oppfatte saken som betegnende for hvordan sykehuset som helhet drives.

– Dette er en enkeltsak, sa Gjedrem, som likevel fastslo at saken hadde avdekket systemutfordringer og ledelsesutfordringer på sykehuset.

Kritikk mot sykehussjefen

Derfor foreslo han å vedta kritikk mot administrerende direktør Eivind Hansen for Hansens oppfølging av omleggingen til mottaksmodellen. Akuttmottaket ligger under mottaksklinikken, som åpnet i 2016.

– Jeg mener det er grunnlag for styret å reise kritikk mot administrerende direktør, sa Gjedrem.

Han understreket at Helse Bergen har «en usedvanlig god ledelse», men fastslo at det likevel var grunn til å reise kritikk mot Hansen i saken om Daniel Nicolai Guldbergs dødsfall.

Styret i Helse Bergen fulgte styrelederens anbefaling. Dermed vedtok de å reise kritikk mot Hansen i saken.

– I denne saken er det risikoer som var identifiserte, men som ikke er håndtert på en god nok måte. Å reise kritikk er det sterkeste virkemiddelet vi har, sier styrelederen til NRK etter styremøtet.

Gjedrem sier han har tillit til Hansen som leder, tross kritikken i enkeltsaken. Hansen sier også til NRK at han opplever tillit fra styret.

– Jeg har hørt styret sin diskusjon, og tar kritikken alvorlig, fordi dette er en alvorlig hendelse som ikke skal skje. Så er det er min jobb å sørge for at vi unngår slike hendelser i fremtiden.

– Trygt på akuttmottaket

I virksomhetsrapporten styret fikk fremlagt, fremkommer det at dødelighet blant pasienter som kommer til akuttmottaket har gått noe ned de siste årene, selv om pasienttallet har økt litt, slik NRK skrev tidligere onsdag.

– Det er trygt å være her. Trygt å komme i akuttmottak, sa Hansen til styret da han viste frem statistikken.

Både sykepleiere og leger har altså advart mot pasientsikkerheten på akuttmottaket, grunnet lav bemanning og langt ventetid på å få pasientene videre til andre avdelinger.

Ansattrepresentant Geir Arne Sunde reagerte derfor på direktørens fremstilling av tallene.

– Lavere dødelighet er ikke i seg selv synonymt med økt kvalitet. Og nedgangen på akuttmottaket kan skyldes andre forhold, sa Sunde.

20 millioner til økt bemanning

Statistikken fordeler seg på pasienter som har dødd innen én, syv og 30 dager etter innleggelse på akuttmottaket. Til NRK sier Sunde at årsaken til nedgangen i dødsfall både kan ligge i ting som skjer både før innleggelse og etter utskriving fra akuttmottaket.

– Det kan være ambulansene som har blitt bedre, for eksempel, eller andre avdelinger på sykehuset, sier Sunde.

Direktøren deler ikke Sundes oppfatning av at tallene han presenterte ikke forteller noe.

– De viser dødeligheten for pasienter som har vært gjennom akuttmottaket, sa Hansen, om tallene som altså viser at dødeligheten har gått noe ned.

Haukeland omprioriterer 20 millioner kroner i neste års budsjett til økt bemanning på akuttmottaket, og sier de også er nær en løsning på bedre pasientflyt fra akuttmottaket til andre avdelinger.

Flere styremedlemmer ba likevel om flere detaljer rundt bemanningsutviklingen i mottaksklinikken, og mer fokus på pasientsikkerhet, i neste virksomhetsrapport eller gjennom muntlig orientering fra ledelsen.

«Usedvanlig god økonomistyring»

Styremedlem Arvid Langeland leverte inn et alternativt forslag til budsjettvedtak. Han ba om at Helse Bergens resultat ble satt til null i neste års budsjett, slik at det overskytende kunne brukes til å styrke pasientsikkerheten.

Forslaget fikk støtte av flere ansattrepresentanter, men falt mot administrasjonens budsjettforslag.

Under gjennomgangen av neste års budsjett, kom det frem at de ansatte vil ha mer penger til risikoreduksjon, mens sykehusdirektøren beskriver rammene som stramme.

Styreleder Svein Gjedrem skrøt av «usedvanlig god» økonomistyring gjennom flere år fra sykehusledelsen.

– Det har vært god, jevn drift ved dette sykehuset, og man har også fått til investeringer, sa Gjedrem, og la til at mer penger til drift ikke nødvendigvis gir økt pasientsikkerhet.

• Les også: Helseministeren må svare etter Daniels død