Hopp til innhold

Haukeland får kritikk i rapport – Christine (48) fikk feil medisin og ble ikke overvåket

Christine Falch døde på Haukeland sjukehus i august i fjor. – Vi er veldig lei oss for det tragiske utfallet av denne saken, sier klinikkdirektør ved sykehuset.

Christine Falch, døde på Haukeland sjukehus i Bergen

DØDE: Christine Falch (48) ble innlagt ved Haukeland sjukehus for å fjerne nyresten. Falch døde under sykehusoppholdet.

Foto: Privat

Det var i august 2020 at utviklingshemmede Christine Falch (48) ble innlagt ved Haukeland sjukehus for å fjerne nyresten.

Etter både feilmedisinering og manglende overvåking, endte sykehusinnleggelsen i dødsfall.

Både politiet og Statens helsetilsyn ble varslet etter begge hendelsene. Politiet har henlagt saken, mens Statsforvalteren i Vestland har konkludert med at Falch ikke fikk forsvarlig helsehjelp.

Mor: – Vil gå til sivilt søksmål

Else Falch er mor til Christine. Hun mener saken bør få større følger enn kritikk fra Statsforvalteren.

– Det er helt horribelt. Hvis ikke helsetilsynet går videre med saken, går jeg til sivilt søksmål. Da får jeg kanskje ønsket mitt oppfylt. Nemlig at sykehuset får en bot, eller at noen mister jobben eller lisensen sin.

Falch er oppgitt over feilbehandlingen datteren fikk da hun var innlagt.

Haukeland Universitetssjukehus, sentralblokka

FÅR KRITIKK: Haukeland sjukehus i Bergen får kritikk for å ikke ha gitt Christine Falch forsvarlig helsehjelp mens hun var innlagt.

Foto: Bergit Sønstebø Svendseid / NRK

Hadde ikke diabetes – fikk insulin

Om morgenen 6. august fikk Christine Falch dramatisk lavt blodsukker. Falch fikk da glukose.

Senere avslørte en blodprøve at hun hadde fått hurtigvirkende insulin, selv om hun ikke hadde diabetes.

– Det er uklart hvordan feilen har skjedd, men det er sannsynlig at medikamentene heparin og insulin har blitt forvekslet da det skulle settes heparin i et sentralt venekateter for å holde det åpent, skriver Statsforvalteren i en pressemelding.

Falch hadde konstant infeksjon. Den 21. august skulle til en CT-undersøkelse.

For at undersøkelsen skulle være mulig å gjennomføre, fikk Falch først en liten dose beroligende medisin. Rett før undersøkelsen fikk hun en større dose av samme beroligende medisin.

– Pasienten fikk dette som en enkeltdose, og ble ikke overvåket av kvalifisert helsepersonell etterpå, skriver Statsforvalteren.

Falch fikk brått sviktende hjerte- og lungefunksjon og døde samme kveld.

Rettsmedisinere kunne ikke påvise en sikker dødsårsak. Det ble likevel vist til både alvorlig infeksjon og hjertesvikt som medvirkende årsaker.

Uavhengig av årsaken til dødsfallet har Statsforvalteren konkludert med at den større dosen beroligende medisin som en enkeltdose, sammen med utilstrekkelig overvåkning i etterkant, ikke var forsvarlig.

Sykehuset: – Veldig lei oss

Statsforvalteren mener at ansvaret for svikten ligger hos avdelingsledelsen. Dette fordi de ifølge rapporten ikke har sikret at avdelingen har en forsvarlig praksis ved administrering av slik beroligende medisin.

– Vi er veldig lei oss for det tragiske utfallet av denne saken, og våre tanker går til de pårørende, sier klinikkdirektør på Medisinsk klinikk Kahtan Al-Azawy.

Både Urologisk avdeling og Medisinsk klinikk har hatt en gjennomgang av sine rutiner etter hendelsen. De har i tillegg innskjerpet rutiner som gjelder korrekt legemiddelhåndtering, ifølge Al-Azawy.

– Saken tas som læringssak i det lokale Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (KPU), og også andre som kan ha nytte av kunnskap om hendelsene vil bli informert i sentralt KPU, sier klinikkdirektør John-Helge Heimdal på Kirurgisk klinikk.

Heimdal legger til at de har frist til 6. juni med å melde tilbake til tilsynsmyndigheten om deres vurderinger og tiltak i denne saken.