Legen får advarsel etter at Djabrail (6) døde

Statens helsetilsyn konkluderer i rapporten med at behandlingen til barnet, som hadde hjernesvulst, sviktet da det ble gitt cellegift på feil måte:

Sykehuset får også kritikk for ikke å ha etablert tilstrekkelige retningslinjer og kontrollrutiner for å sikre at legemidler som injiseres i cerebrospinalvæsken hos barn med kreft, ikke blir forvekslet.

Statens helsetilsyn peker videre på seks forhold der rutinene har sviktet. Fire av disse er forårsaket av organisatorisk svikt ved Haukeland universitetssjukehus, mens to er forårsaket av kombinert organisatorisk og menneskelig svikt.

Statens helsetilsyn gir legen en advarsel for brudd på helsepersonelloven.

– Tatt i betraktning sakens alvorlighet mener vi reaksjonen overfor den behandlende legen er for mild, sier, advokat Jan Inge Thesen, som representerer den avdøde guttens foreldre.

• Les også: Djabrail (6) døydde: Familien vil ta frå legen lisensen

Advarsel til legen

Det var 14. september i år seks år gamle Djabrail Sulejmanov døde etter feilbehandlingen han fikk ved Haukeland universitetssjukehus. Gutten var under behandling for svulst på hjernen, og fikk en sprøyte med legemiddelet vinkristin injisert i hodet. Sprøyten ble forvekslet med en sprøyte som skulle vært satt i en blodåre.

Det ble etter det stedlige tilsynet også opprettet tilsynssak mot legen som behandlet Djabrail, og satte feil legemiddel i hjernen hans.

Nå er det altså klart at legen får en advarsel.

Politiet har over lengre tid etterforsket hendelsen. Politiadvokat Inger-Lise Høyland har tidligere åpnet for at både helsepersonell og sykehus kan bli straffet, men har avventet Helsetilsynet sin endelige rapport.

Mandag formiddag hadde politiadvokaten ikke lest tilsynsrapporten og ønsket derfor ikke uttale seg.

– Vi har gjort en grundig etterforsking knyttet til saken, men jeg vil først lese rapporten før jeg sier noe.

• Les også: Djabrails mor: – Ikke nok med en unnskyldning

– En alvorlig feil

Helsetilsynet slår i sin rapport fast at feilen er alvorlig og medfører alltid død eller betydelige nevrologiske senskader. Muligheten for uhellet som skjedde er en sjelden, men kjent og fryktet feil, og har vært gjenstand for mye oppmerksomhet internasjonalt.

Djabrail ble overført til Oslo universitetssykehus to uker etter at hendelsen fant sted og døde der etter ytterligere en uke som følge av feilmedisineringen.

• Les også: WHO advarte mot feilen som rammet Djabrail – familien vil ha forklaring

Foreldrene skuffet

Advokat Jan-Inge Thesen er klar på at foreldrene mener legen slipper for lett unna.

– Legen burde mistet autorisasjonen. Dette er noe vi nå vil følge opp overfor Helsetilsynets klageorganer.

Til VG sier Djabrails mor at hun er skuffet over konklusjonen i rapporten.

– Jeg er veldig skuffet. Jeg hadde håpet på en konsekvens, en straff. Det burde kommet noe konkret ut av dette, sier Fatima Jusjukajeva til avisen.

Ledelsen i Helse Bergen beklager nok en gang det som er skjedd:

– Dette er en tragisk hendelse ved sykehuset og vi vil igjen beklage på det sterkeste det som skjedde, sier administrerende direktør Eivind Hansen i Helse Bergen.

– Vi vil nå fortsette arbeidet vi er i gang med for å bedre rutiner, arbeide med opplæring og dele kunnskapen om det som her har skjedd.

• Les Helsetilsynets rapport