Havarikommisjonen: Menneskeleg svikt førte til togkollisjon på Flåmsbana

I fjor sommar kolliderte to tog på Flåmsbana etter dei kom inn på same spor. Havarikommisjonen peikar på menneskeleg svikt og mangelfulle tryggleiksrutinar.

Flåmsbana

KOLLISJON: Trass i låg fart vart det store skader på toga etter kollisjonen.

Foto: Statens havarikommisjon for transport

Det var 31. juli i fjor at eit passasjertog skulle bytte spor på Berekvam stasjon på Flåmsbana. Ved ein feil blei toget ført inn på spor 2, der eit anna tog allereie stod, og toga kolliderte.

Toga hadde om lag 400 passasjerar kvar og trass i låg fart fekk fire passasjerar og ein tilsett lettare skadar i ryggen etter ulukka.

I juni la Statens havarikommisjon fram sin rapport om togulukka. Rapporten konkluderer med at ulukka truleg skjedde som følgje av mangelfulle tryggleiksrutinar og menneskeleg svikt.

Nær éin million passasjerar reiste i 2019 med den populære turistattraksjonen som går mellom Myrdal og Flåm, syner tal frå SSB.

Rapporten peikar på fleire tryggleiksproblem ved Berekvam stasjon, og havarikommisjonen fremja to tilrådingar til Bane Nor, som driftar Flåmsbana.

Den første går ut på at Bane Nor gjer ei risikovurdering av lokal praksis ved stasjonar med sokalla enkelt innkøyringssignal, slik at menneskelege feil kan bli unngått.

Den andre går ut på at Bane Nor seinkar farta gjennom Berekvam stasjon slik at lokførarar kan få betre tid til å handle dersom det trengst.

Saka held fram under biletet.

Flåmsbana

SAMANSTØYT: Fire passasjerar og ein tilsett fekk lettare skader i ryggen etter kollisjonen.

Foto: Politiet

– Sårbar for menneskelege feil

Under ulukka var det togekspeditør som hadde ansvar for å legge inn rett spor for kryssinga. I rapporten går det fram at ekspeditøren ikkje hadde jobba på stasjonen på over eit år.

Berekvam stasjon har eit sokalla enkelt innkøyringssignal, som blir betent av togekspeditør frå Bane Nor. Det er ingen fysiske barrierar som sikrar kryssing dersom det skjer menneskelege feil.

Ekspeditøren er dermed ein viktig barrierefunksjon ved kryssing på desse stasjonane, men sårbar for å gjere feil.

Bane Nor er ifølgje rapporten kjent med dette, og det er deira ansvar å hindre ulukker ved at dei skal ha etablert «beste praksis» på stasjonen.

Då ulukka skjedde, var sporvekslinga under oppsyn av togekspeditøren. I rapporten går det fram at oversikta som visar kva spor sporvekselen ligg til, var falma og lite synlege.

Posisjonen på sporvekselen blei då oppdaga for seint til å hindre kollisjonen.

På Berekvam nytta togekspeditøren også ei uformell hugseliste for å gjennomføre sporvekslinga.

Dette er ifølgje havarikommisjonen eit «teikn på at arbeidsoppgåvene er for mange, for lite effektive, kompliserte eller ulogiske og at ein derfor er sårbar for at glepper og forgløymingar kan oppstå.»

Har gjennomført tiltak

Ifølgje nasjonal signalplan skal ERTMS bli innført, eit standardisert system for styring av jernbaner i Europa. Flåmsbana vil då blir fjernstyrt og få fullt sikringsanlegg.

Fram til dette blir innført, har Bane Nor meld frå at dei skal innføre fleire tiltak for å sikre stasjonen.

Blant anna reduserte dei 1. april 2020 hastigheita gjennom Berekvam frå 30 km/t til 20 km/t, noko havarikommisjonen vurderer ville ha gjort det mogleg for toget å stoppe i tide, og dermed unngå kollisjon.

Vil gjennomgå rapporten grundig

NRK har vore i kontakt med Bane Nor som seier at dei vil gå igjennom rapporten grundig no som den er klar.

– For oss er sikkerheit det aller viktigaste. Vi tar dette på største alvor, seier pressevakt Liv Tone Otterholt i Bane Nor.

Ho seier at dei i etterkant av hendinga har gjort ei intern evaluering, og at dei ut ifrå den har sett i verk tiltak. Blant anna har dei gått igjennom og styrka dei lokale rutinane.

– I forbindelse med det har vi fokusert på kompetanse og opplæring for alle tilsette, og vi har etablert ein praksis for felles gjennomgang av rutinar i forkant av sesongstart kvart år.

Vidare seier Otterholt at Bane Nor kjem til å følgje opp og sjå nærmare på tilrådingane som Havarikommisjonen legg fram i rapporten.