Da Daniel Nicolai Guldberg ble funnet død på akuttmottaket på Haukeland sykehus, hadde han utløst alarmen for en time siden. Uten at noen responderte.
I en fersk tilsynsrapport legger fylkeslege Helga Arianson ansvaret på ledelsen ved sykehuset.
Samtidig råder hun altså politiet til å etterforske saken.
– Jeg har i min karriere ikke tidligere tilrådet etterforskning til politiet, sier fylkeslegen.
– Hva forteller dette om saken?
– At den er svært alvorlig.
ETTERFORSKNING: Helga Arianson har vært fylkeslege i 20 år. Aldri tidligere har hun sett seg nødt til å tilråde politiet om etterforskning.
Foto: Ole Andreas Bø / NRKBlir jevnlig bedt om råd
Fylkeslegen får jevnlig spørsmål fra politiet, om hun kan komme med råd om det er grunn for å etterforske, forteller Arianson.
– Vi går alltid grundig inn i denne typen saker, men vi har ikke tidligere gitt en slik tilråding til politiet, gjentar hun.
I løpet av de to månedene som har gått siden dødsfallet har fylkeslegen intervjuet sykepleiere, leger og ledere ved Haukeland. De har også gått gjennom rutiner og avviksmeldinger fra de relevante avdelingene.
Konklusjonen i rapporten er tydelig:
«Daniel Nicolai Guldberg fikk ikke forsvarlig behandling da han døde i akuttmottaket den 15.10.2018».
– Ledelsen har ansvaret
Ansvaret for 43-åringens død blir også tydelig plassert.
«Årsaken til svikten er sammensatt og er å finne i svikt i styring og ledelse. [ ...] Ansvaret for svikten blir lagt til administrerende direktør», sammen med ledere ved mottaksklinikken, hjerteavdelingen og medisinsk avdeling, heter det i tilsynsrapporten.
Når Arianson råder politiet til å etterforske, har det sammenheng med at sykehusledelsen er ansvarliggjort.
Da er det snakk om en mulig foretaksstraff, som gis i saker der «ledelsen i virksomheten kunne ha forebygget [ ...] eller på andre måter forhindret hendelsen», heter det i brevet fra fylkeslegen til politiet.
ANSVARLIG: Eivind Hansen er direktør ved Haukeland sykehus. Han beklager det som har skjedd.
Foto: Henrik Hauken / NRKDirektøren: Har jobbet for å redusere risikoen
I rapporten fra Fylkeslegen i Hordaland kommer det frem at verken sykepleiere eller leger kan klandres for hendelsen.
Ledelsen hadde vært klar over underbemanning ved mottaksklinikken i lang tid. De første interne advarslene kom like etter at mottaksklinikken åpnet for vel to år siden.
Til NRK sier sykehusdirektør Eivind Hansen at Daniels dødsfall er en svært tragisk hendelse som ikke skulle skjedd, og som de beklager på det sterkeste.
Han understreker at de har jobbet med vaktordningen og andre risikoreduserende tiltak over tid, og innført flere av dem.
– Dessverre hadde vi ikke lyktes med å komme i mål med alle prosesser før denne hendelsen skjedde. Det gjelder blant annet vaktordningen, sier Hansen.
STRAFF: Erling Johannes Husabø, professor ved juridisk fakultet (UiB), forteller at man ikke kan gi et sykehus annen straff enn bøter. Ledelsen kan ikke stilles personlig til ansvar, dersom de ikke var tilstede og kunne forhindret dødsfallet.
Foto: Sindre Øye Helgheim / NRKKan bare gi bøter
Det er ikke mulig å gi ledelsen ved Haukeland personlig ansvar for det som har skjedd, forklarer jussprofessor Erling Johannes Husabø (UiB).
– Det er vanskelig å tenke seg et strafferettslig ansvar for personer som ikke har vært i nærheten. Personlig ansvar må være knyttet til at de hadde mulighet til å gjøre noe konkret, sier Husabø.
En eventuell foretaksstraff vil komme i form av en bot, som i så fall betales av sykehuset.
– Det finnes ikke noen andre reaksjoner for foretak enn bøter.
