Skien kommune har vedtatt forelegget, og dermed havner ikke saken i retten. Saken mot helsepersonellet er henlagt.
«Kommunen er ilagt straff for å ha unnlatt å organisere virksomheten på en slik måte at helsepersonell var i stand til å overholde sine lovpålagte plikter», står det i en pressemelding fra kommunen.
– Vi forholder oss til det som har kommet frem nå, og har vært opptatt av at dette har vært en stor belastning for svært mange. Derfor har vi tatt den beslutningen som vi har gjort i dag med å ta imot forelegget og akseptere det.
Det sier kommunaldirektør i Skien kommune, Karin Finnerud, til NRK.
Overlatt til seg selv
Hendelsen, som er bakgrunn for straffen, er tidligere omtalt i mediene. En beboer i et av kommunens bofellesskap ble funnet død 16. august 2020.
En kommunalt ansatt kjørte henne til en butikk i sentrum på formiddagen den aktuelle søndagen for å handle. Etter dette forsvant hun.
Det ble senere på dagen satt i gang en større leteaksjon, som resulterte i at kvinnen ble funnet død ved Århus i Skien samme kveld.
Saken mot helsepersonell er henlagt
Helsepersonellet som hadde ansvar for kvinnen den aktuelle dagen får ingen reaksjoner fra politiet.
Saken er henlagt som følge av mangel på bevis.
– Man har vurdert at hovedsvikten ligger hos kommunen som arbeidsgiver på grunn av manglende risikovurdering fra virksomhetens side, og at det var sterkt medvirkende til at hendelsen kunne skje.
Det forteller politiadvokat Bjørn Bunkholt Sæter til NRK.
ALVORLIG SVIKT: Politiadvokat Bjørn Bunkholt Sæter tror hendelsen kunne vært unngått dersom kommunen hadde opptrådd på en annen måte.
Foto: Børre Karterudseter / NRKEtterforskningen til politiet har konkludert med at det er grunnlag for sterk bebreidelse mot kommunen på grunn av at det er et stort avvik fra faglig og god standard.
– Det er summen av enkeltfeil og forsømmelser som utgjør en alvorlig kvalitetssvikt, og som har resultert i boten, sier Sæter.
Svikten innebærer blant annet mangel på opplæring, risikovurderinger og tiltaksplaner. I tillegg var det gjentatte avviksmeldinger som ikke ble fulgt opp.
Sæter tror hendelsen kunne vært unngått om kommunen hadde opptrådt på en annen måte.
De etterlatte har klaget på henleggelsen av saken mot helsepersonellet. Sæter sier det der vil bli gjort en ny vurdering på bakgrunn av klagen.
Systemsvikt
Statsforvalteren åpnet tilsyn mot kommunen i kjølvannet av hendelsen. Dette tilsynet ble lukket den 14. april 2021 etter at kommunen hadde iverksatt nødvendige tiltak, står det i pressemeldingen.
– Tilsynet avslørte en del område som vi må bli bedre på og som vi har jobbet med. Det tilsynet er nå lukket, så sånn sett har vi nå jobbet med de konkrete tingene som kom frem i tilsynet, sier Finnerud.
– Hva har dere gjort konkret for å hindre at dette skjer igjen?
– Det går på flere områder. I forhold til Statsforvalterens konklusjoner og kommunens egne funn så var det svakheter på ulike områder.
Finnrud peker på mangler i forhold til risikovurderinger, prosedyrer og opplæring. Alt dette har kommunen jobbet videre med og forbedret.
– Betyr det at det var mange ting som ikke var gode nok i rutinene deres?
– Ja, det var flere ting som vi ikke var gode nok på.
Hun legger til at kommunen nå jobber videre med sitt interne kvalitetsoppfølgingsarbeid.
Kommunen har beklaget overfor kvinnens familie at de ikke klarte å gi den nødvendige og forsvarlige oppfølgingen kvinnen skulle hatt.
– Dette er en utrolig trist hendelse, og den berører oss sterkt.
