Hadde ikke baderutiner for Alf Johan: – Vi følte jo at det var trygt

Tidligere daglig leder ved bofellesskapet der Halvorsen bodde, måtte i retten onsdag svare på hvilke instrukser kommunen hadde når de badet ham.

51-åringen døde 24. februar i fjor etter et altfor varmt bad ved Oserødmyra bofellesskap i Færder kommune. Helsesekretæren som badet ham, er i Vestfold tingrett tiltalt for uaktsomt drap. Hun har forklart at hun ikke kjente på det varme vannet før Halvorsen ble senket ned.

– Man skal tappe vann og selvfølgelig kjenne på vannet. Det var ikke rutiner på om den skulle stå på en bestemt temperatur, men det var praksis på at den skulle blitt skrudd tilbake til sperren på temperaturmåleren, fortalte den tidligere daglig lederen.

Men de hadde ingen skriftlige rutiner for bading av brukerne.

– En liste over hva som gjennomgås ved bading var ikke lagret noe sted, men er det nå, fortalte hun.

I retten sa hun at opplæringen ved bading ble gjort ved at nye ansatte fulgte med når en fagansvarlig badet en av beboerne. Opplæringstiden varierte etter behov.

– Opplevde du at tiltalte var trygg i badeprosessen, spurte statsadvokaten.

– Ja, hun var mye inne hos Alf Johan og hadde ofte bad og stell.

– Trodde de hadde tenkt på risikoen

Halvorsens familie hadde tiltro til at Færder kommune tok vare på Halvorsen.

– Vi trodde de hadde tenkt på risikoen. Og vi regnet med at alle som badet han, ville kjenne på vannet. Det er fortsatt veldig vanskelig å tenke på det som har skjedd. Han smilte mye og vi kommer til å tenke på han med bare smil om munnen, det kan dere være sikre på, fortalte et familiemedlem i retten.

Flere ansatte ved bofellesskapet vitnet i rettssaken og familiemedlemmet sa det var fint å se hvor mye de ansatte der brydde seg om Halvorsen. Han bodde der i 25 år.

– Vi er her for å prøve å forstå, men synes det er veldig alvorlig, sa familiemedlemmet.

Kritikk fra Helsetilsynet

Helsetilsynet har kommet med kraftig kritikk mot kommunen. Konklusjonen var blant annet manglende opplæring av ansatte, brudd på helsepersonelloven og mangel på sikring av teknisk utstyr.

Bilder fra politiet viser at kranen hadde varmeregulator med «barnesikring», men med en knapp kunne regulatoren dras rundt til over 70 grader.

Sikkerheten til Alf Johan Halvorsen var ikke godt nok ivaretatt, mener Helsetilsynet.

– Jeg har lest gjennom konklusjonen og tenker at vi gjør så godt vi kan hver dag, så er det alltid ting vi kunne dokumentert bedre. Det er vi blitt bedre på, å dokumentere det vi gjør, fortalte den tidligere lederen ved bofellesskapet, i retten.

I etterkant av hendelsen har de gjort flere endringer.

– Vi har fått inn mekaniske sperrer på blandebatteriet, slik at det ikke kan bli for varmt uten å låse opp med en nøkkel. Vi har heller ikke badekar lenger. Og vi har delt opp organiseringen og blitt bedre på dokumentasjon i opplæringen.

– Hvordan var sikkerheten tilrettelagt før ulykken, spurte statsadvokaten.

– Vi følte jo at det var trygt, svarte hun.

Kommunedirektøren: – Mapper ble kastet

Kommunaldirektør i Færder kommune, Toril Eeg, sa i retten at hun ikke visste at de ansatte ikke hadde fått ordentlig og dokumentert opplæring.

– Når man har opplæring, skal man dokumentere det. Det skal også signeres at man har forstått opplæringen. Men det skjedde ikke. Jeg ble fortalt at opplæringsmaler og mapper hadde blitt ble kastet. Jeg fikk inntrykk av at mye av opplæringen var muntlig og tok opp med daværende kommunaldirektør at vi måtte gjennomgå alle rutiner, sa Eeg.

I kommunens egne undersøkelser ble det også avdekket at skåldesperren på krana var for lite synlig fordi det sto en kurv foran. Og de ansatte hadde ikke nok førstehjelpsutstyr tilgjengelig eller fått førstehjelpsopplæring.

– Vi tar det til etterretning og har satt inn en rekke tiltak. I ettertid kunne vi sikret mye bedre, erkjenner Eeg.

Kommunen var også siktet av politiet i saken, men den ble henlagt på grunn av bevisets stilling.