NRK Meny
Normal

Kvinne døde etter feilmedisinering

Fikk ukedosering av kraftig legemiddel daglig.

Inngangen til Sykehuset i Vestfold.

SVIKT: Sykehuset i Vestfold refses av Statens helsetilsyn etter at en kvinnelig pasient døde som følge av feildosering av en medisin hun gikk på. En skrivefeil og muntlig kommunikasjonssvikt mellom lege og sykehjem var den utløsende årsaken til at kvinnen ble kraftig overmedisinert.

Foto: Maria Hee Furulund / NRK

Kvinnen døde i 2014 av overdosering av legemiddelet Methotrexate. Legemiddelet brukes i behandlingen av flere krefttyper, psoriasis og leddgikt.

Behandlingen ble stanset for en periode av Sykehuset i Vestfold da hun skulle behandles for en annen kronisk sykdom.

Etter behandlingen ble hun utskrevet til sykehjemmet i Re hvor hun bodde. Sykehuslegen ga da muntlig beskjed til de pårørende om at behandlingen med Methotrexate skulle starte igjen. De pårørende ga beskjeden videre til sykehjemmet.

Kommunikasjonssvikt ble fatal

En sykepleier ved sykehjemmet ringte legen og spurte om kvinnen skulle settes på medikamentet igjen.

Overlegen bekreftet det. På sykehjemmet oppfattet man at behandlingen skulle være «10 mg x 1». Kvinnen ble etter det daglig gitt dosering for én hel uke. Dette skjedde over en ukjent periode. Til slutt klarte hun ikke å innta medisinen.

Hun fikk magesmerter, diaré, blemmer i munnen og sårinfeksjon. Kvinnen ble lagt inn på Sykehuset i Vestfold igjen, og døde etter kort tid.

Obduksjonen viste at dødsårsaken var benmargssvikt som følge av feilbehandling med Methotrexate.

Ifølge Statens helsetilsyn hevder overlegen at det ble gitt korrekt dosering på telefon, men at det ble skrevet feil i notatet til sykehjemmet.

Re sykehjem brøt kravet om forsvarlig behandling

Virksomhetsleder for helse og omsorg i Re kommune, Ingerd Saasen Backe, sier hendelsen er svært beklagelig og at de ikke burde tatt imot muntlige doseringer.

– Vi burde sjekket nøyere, og eventuelt ringt legen opp enda en gang.

I etterkant har sykehjemmet blitt nedlagt. I dag har Re Helsehus sykehjemstjenestene i kommunen. E-meldinger og et nytt kvalitetssystem er innført. Sykehjemmet har også ekstra satsing på farmasøytisk tilsyn og de ansattes opplæring.

Refses av Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn slo i desember 2016 fast at Sykehuset i Vestfold har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven.

De konkluderer med at det var uforsvarlig at den polikliniske ordinasjonen skjedde kun muntlig, og at dosering av Methotrexate ikke var utvetydig.

I tilsynsavgjørelsen står det: «Statens helsetilsyn vurderer at Sykehuset i Vestfold har handlet uforsvarlig ved å ikke sikre at pasienten og/eller sykehjemmet fikk riktig ordinering av Methotrexate, hvor sykehjemmet hadde ansvar for å iverksette medisineringen».

Selv om sykehuset har innført tiltak i etterkant av hendelsen (se faktaboks), mener helsetilsynet at det ikke er tilstrekkelige for å sikre at liknende hendelser ikke skjer igjen.

Sjef ved medisinsk klinikk ved Sykehuset i Vestfold, Jon Anders Takvam, beklager det som har skjedd. Han sier legene på klinikken i etterkant har fått informasjon om at de skal være oppmerksomme på doseringen.

– Så har sykehusapoteket, i samråd med oss, innført en særlig merking av forpakningene, som presiserer ukentlig dosering.

Sykehuset har også distribuert kunnskapssenterets informasjon om trygg bruk av legemiddelet, og tatt opp saken i legemiddelkomiteén på sykehuset.