Lørdag 3. oktober ble åtte sykehjemspasienter ved Borre sykehjem i Horten liggende uten mat, stell og medisiner.
Årsaken var at ansatte hadde misforstått vaktplanen og trodde de skulle på kveldsvakt i stedet for dagvakt.
I et brev til Helse og Velferd i Horten kommune slår fylkesmannen fast at kommunen har brutt helse- og omsorgstjenesteloven. Fylkesmannen ønsker også å få klarhet i flere sider ved saken.
– Kommunen har satt i gang tiltak for å redusere risikoen for at det skjer igjen, men det må vi å kvalitetssikre, sier Henning Mørland, fylkeslege i Vestfold.
Les også: Endrer rutiner etter sykehjemsblemme
– Hardt for de ansatte
Fylkesmannen ønsker nærmere redegjørelse av det som i rapporten fra kommunen beskrives som ukultur på arbeidsplassen.
De ønsker også innblikk i rutiner for vaktskifter og hva som kan ha skjedd den aktuelle morgenen da dagvaktene ikke kom på jobb.
– Dette ønsker vi å belyser for fylkesmannen og samtidige komme videre, sier helsesjef i Horten, Stein Evensen.
Evensen vil ikke si om det dreier seg om svikt i rutiner eller personlig svikt.
– Personalet har det naturligvis tøft. Vi tror det er lurt å gå åpent gjennom saken. Vår hensikt er å lære av dette, sier Evensen.
Fylkeslegen vil heller ikke uttale seg om de ansatte i denne saken, men opplyser at fylkesmannen vil følge opp helsepersonellet ut fra hva som kommer fram i saken.
Godt samarbeid
Fylkesmannen har foreløpig ikke gjort noen vurdering på om det er en risiko for slike hendelser i andre kommuner, men funn i denne saken vil også kunne deles med andre kommuner og sykehjem.
Ifølge Mørland er samarbeidet med kommunen godt.
– Det er viktig at vi også involverer andre hvis det er noe andre også kan ha nytte av.
Les også: En revolusjon for sykehjemmet