En nedtelling til døden

Alf Ingar slukte i seg vannet fra plastkruset som pleieren holdt mot munnen hans. Den stort sett så blide og fornøyde 67-åringen var tydelig tørst og svelget unna.

Da pleieren kom på besøk på sykehjemmet denne mandagen i mars i år, la hun merke til at Alf Ingars tunge virket helt inntørket. Hun begynte oppriktig å lure på om han ikke hadde fått noe å drikke på lange tider.

Han virket slapp og kraftløs. Var vanskelig å få kontakt med. Pleieren, som hadde kjent ham i mange år, skjønte noe var galt. Men hun kunne ikke bli hos ham. Hun hadde ikke lenger ansvar for ham. Han bodde ikke lenger i det gamle bofellesskapet. Dette var det nye hjemmet hans; Klæbu helse- og velferdssenter i Trondheim.

Pleieren ga ham en stor klem og lovte å komme tilbake snart.

Da så hun en tåre i øyekroken hans.

Den rant ned mot nesen.

Hun klemte ham igjen. Forsikret enda en gang om at hun snart var tilbake. Men det rakk hun ikke. Alf Ingar døde tre dager senere.

Mener han tørstet i hjel

Alf Ingar Selven (67) flyttet fra det kommunale bofellesskapet Sagmyra til det kommunale sykehjemmet Klæbu helse- og velferdssenter i mars i år for å få et bedre liv.

I stedet endte han med å sulte og tørste i hjel, mener søsknene hans.

Familien har gitt NRK tilgang til en rapport fra de tidligere pleierne til Alf Ingar. Disse pleierne skulle gi opplæring den dagen han flyttet inn, men bestemte seg for å dra på besøk i en lengre periode. Både i arbeidstid og på fritiden. De begynte å dokumentere det de opplevde der, med tekst, bilder og video.

NRK har også gått gjennom Alf Ingars pasientjournaler fra sykehjemmet. I tillegg har vi fått innsyn i uttalelsene enhetslederen ved sykehjemmet, Rita Løvli Yri, har kommet med til Statsforvalteren. Hun har ikke villet stille til intervju med NRK.

Gjennomgangen viser at følgende skjedde de tre ukene Alf Ingar rakk å bo der:

• 27 ulike sykehjemsansatte tok hånd om ham. Sykefraværet ved sykehjemmet var høyt.
• Tidligere pleiere uttrykte bekymring flere ganger.
• Til tross for at han hadde søvnapné, ble pustemaskinen hans bare brukt sporadisk.
• Først da han lå for døden, ble familien varslet av sykehjemmet om helseproblemene.
• Sykehjemmet skulle lage matplan til ham fordi han slet med å spise, men rakk det ikke. Han ble heller aldri veid.
• De ansatte noterte helt ulike ting i journalen om hvordan det gikk da de ga ham mat og drikke.

Rita Løvli Yri har beklaget flere ting. Hun kjente godt til Alf Ingar, fordi hun i ett år var avdelingsleder i boligen han tidligere bodde i. Nå er hun altså enhetsleder ved sykehjemmet.

Yri er ikke enig i at Alf Ingar døde av sult, tørste og offentlig omsorgssvikt.

Helse- og velferdsdirektør i Trondheim, Wenche Dehli, stiller til intervju i saken.

– Vi synes dette er en veldig trasig sak. Vi beklager veldig at pårørende har den opplevelsen av situasjonen som de har. Men vi kjenner oss ikke igjen i alle beskrivelsene, og skal gjøre det vi kan for å få klarhet i hva som har skjedd, sier Dehli.

Klarer ikke slippe saken

– Det er helt uvanlig at en voksen mann, som er frisk og livsglad, etter tre uker plutselig er blitt et beinrangel, sier Alf Ingars storebror, Kurt Selven.

Han og storesøster Laila Engvik klaget til Statsforvalteren i Trøndelag. Broren har de mistet, men de klarer ikke la saken gå.

Statsforvalteren åpnet tilsynssak i juni. De har ennå ikke konkludert i saken, men skal behandle den først en gang etter sommeren.

Søsknene frykter for alderdommen til deg og meg og de vi er glade i. Derfor står de frem i NRK.

– Jeg ønsker ikke at andre skal oppleve det Alf Ingar opplevde på Klæbu helse- og velferdssenter de tre siste ukene av sitt liv, sier Kurt.

NRK har fått kontakt med de aller fleste ansatte ved sykehjemmet som vi vet har skrevet i journalen til Alf Ingar. Noen har villet snakke. De forteller om store problemer med bemanningen.

– Det henger ikke på greip. Dette gjelder ikke bare Klæbu, men i hele Trondheim kommune. Det refereres til bemanningsnormen. De vil ha det slik i Trondheim, sier en ansatt.

Ved Klæbu helse- og velferdssenter er det 60 pasienter fordelt på fire avdelinger. Trondheim kommune har gitt NRK en oversikt over bemanningen i mars i år:

• 13 ansatte på dagtid.
• 10 ansatte på kveldstid.
• 2 ansatte på natta.

– Alt handler om penger. Penger, penger, penger. Det er viktig å huske på at det ikke er biler vi driver og mekker på. Vi jobber med folk. Folk som bør få en verdig alderdom. Jeg har mistet troen på den offentlige eldreomsorgen etter å ha sett utviklingen. Det trodde jeg ikke jeg skulle si, sier en annen.

I tilsvaret i tilsynssaken, skriver enhetsleder Yri om utstrakt vikarbruk.

Helse- og velferdsdirektør Wenche Dehli bekrefter utfordringer med bemanning i helsetjenestene.

– Utfordringene handler om rekruttering og å få riktig bemanning til enhver tid. Det strever vi med i hele helsetjenesten, både i sykehus og kommuner. Det er ikke særskilt for Klæbu mer enn for andre sykehjem i Trondheim og ellers i Norge. Det er travelt. Det er mange behov som skal dekkes. Det kan bli hektiske hverdager. Man kan få følelsen av, og erfare, at personalet må løpe for å rekke alle oppgavene, sier Dehli.

Men hun vil ikke trekke en parallell mellom bemanningsutfordringene og Alf Ingars dødsfall. Hun understreker at det er for tidlig å trekke konklusjoner når tilsynssaken ennå ikke er ferdig behandlet.

– Nå skal vi få fakta, og de ulike vurderingene som er gjort, på bordet. Vi gjør vårt ytterste for å få kartlagt hva som har skjedd og hvordan de siste ukene hans forløp.

En lykkelig mann

Da Alf Ingar ble født høsten 1954, var han sunn og frisk. Men før han fylte to, ble han syk med meslinger. Da han i tillegg fikk hjernehinnebetennelse, var det så vidt legene berget ham.

Han ble varig hjerneskadet og levde som fullstendig pleietrengende resten av livet.

Storebror Kurt har vært Alf Ingars verge de siste 15 årene. De tilbrakte en del tid sammen.

Spesielt musikk og det å være sosial gjorde Alf Ingar glad. Han hadde fin sangstemme og elsket allsang. Selv om han hadde lite språk, lærte han fort tekstene på favorittlåtene.

Lite var så stas som konsert med Åge Aleksandersen eller DDE.

– Alt slikt var stort for ham. Han elsket å ha folk rundt seg, og var veldig sosial, sier Laila.

Søsknene sier han var en ertekopp, en som ofte terget og lo høyt av det. Han likte ikke like godt å bli terget tilbake.

I 25 år bodde Alf Ingar i egen leilighet i et bofellesskap på Sagmyra i Klæbu. Han skal ha trivdes der, med pleiere som kjente ham godt.

Da han ble eldre, trengte han flere hjelpemidler. Hjelpemidler de ikke hadde på Sagmyra. Trondheim kommune skal ha kommet med et forslag:

Ifølge søsknene, solgte kommunen inn Klæbu helse- og velferdssenter som et ypperlig sted for 67-åringen.

Det er ett av 23 helse- og velferdssentre i kommunen. Søsknene sier de fikk beskjed om at de hadde flinke ansatte med riktig kompetanse, felles stue og felles middager. At sang, musikk og konserter var en viktig del av hverdagen.

Alf Ingar hadde det allerede veldig bra, men dette kunne bli enda bedre, tenkte søsknene.

– Det er nesten så vi ikke klarer å snakke om det. Spesielt etter vi fikk vite om rapportene. Det er veldig vondt, sier Laila.

Hun snakker om blant annet rapporten som flere av Alf Ingars tidligere pleiere fra Sagmyra, skrev.

Det de så og hørte på sykehjemmet, gjorde dem svært bekymret. Derfor fortsatte de besøkene etter den planlagte opplæringsdagen – og startet rapporteringen.

Det ble som en dagbok over Alf Ingars siste tid i live.

24 dager igjen

Det nærmet seg flytting.

For å forberede sykehjemmet, ble det holdt et møte. En av 67-åringens faste pleiere var med for å gi innføring i helsen til Alf Ingar og hva han trengte i det daglige.

Ifølge pleieren som skrev dette, skal ansatte ved sykehjemmet ha fortalt at Alf Ingar ikke kom til å få den samme omsorgen som han hadde fått tidligere. At de ikke hadde like god tid.

Men overføringen var bestemt. Alf Ingar skulle flytte.

22 dager igjen

En av de tidligere pleierne fra Sagmyra kjørte Alf Ingar de ti minuttene til Klæbu helse- og velferdssenter. Til det nye hjemmet. To av hans tidligere pleiere skulle bistå i opplæring denne dagen, en på dagtid og en på kveldstid.

En blå perm fra Sagmyra var med på flyttingen. Den inneholdt alt de ansatte ved sykehjemmet trengte å vite om Alf Ingar: Om alt fra kommunikasjon og språk, til grundige rutiner om vasking, legging, spising og drikking.

Ansatte ved sykehjemmet skal ha spurt om Alf Ingar kunne drikke selv fra tutekopp. Ifølge rapporten skal den tidligere pleieren ha svart klart og tydelig: Nei.

NRK har fått innholdet i den blå permen. Det står presisert, gjentatte ganger, at Alf Ingar må gis drikke. Det står at drikking kunne være vanskelig for ham, og at vann måtte gis fra små plastkrus som var med på flyttelasset.

Det sto også om matvanene hans og at måltidene kunne være utfordrende:

En annen av hans tidligere pleiere kom innom for senvakt denne dagen.

I rapporten skrev hun at sykehjemsansatte virket uforberedt på Alf Ingars ankomst, og at de hadde dårlig tid.

En ansatt skal ha fortalt henne om hvor dårlig bemanningen var, men at de unngikk å snakke høyt om dette.

Den tidligere pleieren skal ha klaget til lederen sin om mottakelsen.

17 dager igjen

Da en tidligere pleier besøkte Alf Ingar denne dagen, skal han ha ligget i en stol i fellesstuen alene. Ifølge rapporten var han tilgriset i ansiktet og på hendene, og svært tørr på leppene og i munnen.

Selv om den tidligere pleieren ikke jobbet på sykehjemmet, valgte hun å vaske og barbere ham. Et brunt sår med størknet verk kom til syne i hodet hans, står det i rapporten.

Etter stellet skal Alf Ingar ha fått drikke.

Cpap er en pustemaskin Alf Ingar var avhengig av på grunn av søvnapné. I dokumentasjonen i tilsynssaken, kommer det frem at noen ansatte ved sykehjemmet var utrygge på hvordan den skulle brukes.

14 dager igjen

Kurt og Laila var på besøk hos broren. De la raskt merke til den labre dagsformen.

– Han var alltid glad da vi kom, men denne gangen var det ikke et smil. Laila sang og tulla litt, men det var lite reaksjon. Gløden han hadde hatt før, var der ikke lenger, forklarer Kurt.

– Vi sa det da vi gikk ut derfra: Han har tapt seg noe veldig. Han hvisket bare til oss. Det var ikke den gleden han pleide å vise da jeg kom, sier Laila.

Hun var overrasket over hvor tynn Alf Ingar hadde blitt.

– Det syntes jeg var veldig vondt. Men jeg trodde ikke det skulle gå så ille som det gikk, sier Laila.

Rundt denne tiden skjedde det mye i livene til søsknene. Den 88 år gamle moren deres, Oddny Selven, lå for døden på et sykehjem i Rissa, på den andre siden av Trondheimsfjorden. Søsknene ville være med henne så mye som mulig den siste tiden.

At helsetilstanden til lillebroren var så dårlig som den viste seg å være, ante de ikke. De ble ikke informert.

Dette erkjenner både enhetsleder Yri og helsedirektør Dehli.

– Dette tar vi absolutt selvkritikk på, fastslår Dehli.

Hvordan kunne en slik svikt skje?

– Vi må bare beklage, og finne ut hva årsaken er.

10 dager igjen

Alf Ingar skal ha ligget i sengen sin da en tidligere pleier kom inn. TV og radio skal ha vært avskrudd.

Han skal ha vært klam der han lå, fullt påkledd under dyna, med matrester i fjeset og hvitt belegg på leppene og tennene, i en stank av avføring.

Det mystiske såret den andre tidligere pleieren meldte om uken før, skal ha blitt verre. Omtrent fem-seks centimeter langt.

Den tidligere pleieren skal ha vasket ham, barbert ham, pusset tennene hans og gitt ham to glass med drikke som han ifølge rapporten slukte i seg.

En tutekopp sto visstnok ved sengen. Ifølge rapporten fikk ansatte beskjed, igjen, om at Alf Ingar ikke kunne drikke fra slike.

I tilsvaret til Statsforvalteren, skriver enhetsleder Yri at både vanlig kopp og tutekopp ble brukt.

Hadde ikke de ansatte lest i den blå permen?

Også tilsynslegen ved Klæbu helse- og velferdssenter har kommet med en uttalelse som er lagt ved i tilsynssaken. Legen mener flyttingen trolig var en stor belastning for Alf Ingar:

«Det dreide seg om en pasient med særlig og omfattende behov for pleie, hvor flytting på sykehjemmet og møtet med nye mennesker og omgivelser, måtte virket dramatisk på hans psykosomatiske tilstand».

Videre skriver legen at det er beklagelig at de tidligere pleierne til Alf Ingar flere ganger prøvde å formidle pleierutiner uten å lykkes.

I sykehjemmets svar i tilsynssaken, kommer det frem at den blå permen ble oppbevart på vaktrom og at opplysninger fra den ikke ble overført til pasientens journal.

Når det gjelder det mystiske såret, har de i ettertid redegjort for hvor det kom fra. Det kommer frem i et av vedleggene enhetslederen har sendt til Statsforvalteren i tilsynssaken:

9 dager igjen

NRKs gjennomgang av pasientjournalen viser at en ansatt ved sykehjemmet denne dagen oppdaget at 67-åringen samlet mye mat i munnen da han ble matet. Den ansatte skriver det samme dagen etter, og at det var usikkert om Alf Ingar svelget lunsjen sin.

Den tidligere pleieren fra Sagmyra, som dagen før hadde vært hos Alf Ingar, ringte sin egen sjef for å fortelle om bekymringen sin. Sjefen tok det videre med enhetslederen ved Klæbu helse- og velferdssenter, Rita Løvli Yri.

Dette bekrefter Yri i tilsvaret til Statsforvalteren. Ansatte ved helse- og velferdssenteret hadde ikke meldt om bekymring rundt Alf Ingars helse, og Yri følte seg trygg på at han fikk forsvarlig hjelp.

I ettertid er det avdekket avvik når det gjelder tann- og munnstell, bruk av pustemaskinen og oppfølging av endret helsetilstand. Enhetsleder Yri skriver i tilsvaret sitt at hun erkjenner at kvaliteten under stell og pleie kan kritiseres. I et vedlegg i saken, beklager hun at Alf Ingar ikke ble veid.

Yri kan ikke konkretisere hvor mye Alf Ingar spiste og drakk de tre ukene han bodde der. Etter at han døde, har hun sett bildene som viser hans kroppslige forandring. Hun erkjenner at han gikk ned i vekt.

Søsknene til Alf Ingar synes det er vondt at lege ikke ble kontaktet da forfallet ble mer og mer åpenbart. Og de forstår ikke hvordan det kunne gå så langt uten at de som familie, ble varslet.

5 dager igjen

To tidligere pleiere skal ha funnet Alf Ingar i mørket inne på rommet.

Han skal ha ligget i en stol. Uten musikk. Uten TV. I tilsvaret i tilsynssaken, kommer det frem at ansatte ved sykehjemmet mente Alf Ingar trengte ro og stillhet.

De tidligere pleierne mente han ikke var til å kjenne igjen. De hilste på ham, men skal ikke ha fått respons.

I rapporten skrev de at han alltid var pratsom og møtte blikket deres – men ikke nå lenger.

3 dager igjen

Vi er tilbake til innledningen av artikkelen. Til klemmen og tåren.

Den tidligere pleieren visste ikke at dette var det siste møtet noensinne med mannen hun hadde blitt så glad i.

Det hun derimot visste, var at noe var alvorlig galt.

1 dag igjen

De tidligere pleierne var blitt alvorlig bekymret for hvor svekket og tynn Alf Ingar hadde blitt. En av dem skal ha ringt direkte til avdelingen hans ved Klæbu helse- og velferdssenter.

I pasientjournalen fra denne dagen kommer det frem opplysninger om Alf Ingar som står i sterk kontrast til hverandre.

Fire ansatte ved sykehjemmet var innom ham i løpet av dette døgnet.

«Virker ikke som han får til å svelge (...) Er også rød bak munnen», skrev den ene sykehjemsansatte i journalen.

Den ansatte som kom på vakt etterpå, hadde ikke sett Alf Ingar på en uke:

«Opplever at pasienten har endret seg siden sist vi møttes. Opplever at pasienten mangler smil og uttrykk, som i lyder og språk. (...) Forsøkt å gi havregryn, men vil ikke svelge dette, legger seg bare i munnen. Forsøkt forgjeves flere ganger gitt mat og drikke», skrev den ansatte, og la til at Alf Ingar hadde matrester i ganen fra dagen før og var irritert og rød i svelget.

Av en tredje ansatt, ble situasjonen beskrevet annerledes:

«Spist godt».

Wenche Dehli sier ansatte ved helse- og velferdssentre har kompetanse i å håndtere spise- og drikkevansker.

– Vi har et sterkt fokus på at beboerne våre skal spise og drikke godt. Det kan være spesielle utfordringer med ulike fysiske eller kognitive tilstander, og dette er kunnskap som ansatte ved helse- og velferdssentre stort sett er veldig gode på.

Men selv om flere ansatte rapporterte om svekket helse, var det en ukes tid siden lege hadde sett til Alf Ingar.

Før morgenen kom, var Alf Ingar død.

Sjokket

Telefonen til Kurt Selven vibrerte på nattbordet. Skjermen viste at klokken var tre på natta. Nå har det skjedd, nå er mamma død, tenkte Kurt. Men personen i den andre enden presenterte seg som ansatt ved Klæbu helse- og velferdssenter.

Lillebroren, Alf Ingar, holdt på å dø.

Kurt sier beskjeden var et forferdelig sjokk. Han kastet seg i bilen og kjørte langs nattestille veier de drøye 20 minuttene til sykehjemmet. Da han løp inn på rommet til Alf Ingar, så han det med egne øyne:

– Jeg så det med en gang. Alf Ingar var i ferd med å dø, forteller Kurt til NRK.

– Jeg så en mann som var så mager. Jeg kjente ham knapt igjen.

Kurt holdt broren i hånda i en halvtime denne natta. I den siste halvtimen av Alf Ingars liv. En ansatt fra sykehjemmet var sammen med dem. Det satte Kurt stor pris på.

Idet vårsola sakte tittet frem bak åsen, døde Alf Ingar.

– Det var en arbeidstaker der oppe som sa til meg: «Alf Ingar ble avglemt», forteller Kurt.

Et siste krav

Fylkeslegen har allerede uttalt til NRK at alt ikke har vært som det skal ved Klæbu helse- og velferdssenter, og at klagen virker alvorlig.

Helse- og velferdsdirektør Wenche Dehli har full tillit til at Klæbu helse- og velferdssenter er et trygt og godt sted for alle beboere.

– Får de som bor ved Klæbu helse- og velferdssenter et forsvarlig tilbud i dag?

– Ja, jeg tror de skal være trygge på at de får et forsvarlig tilbud.

– Familien til Alf Ingar frykter at andre vil oppleve det samme – har de grunn til å frykte det?

– Jeg tror ikke det er grunn til å bekymre seg for det, men vi er veldig lei oss for den opplevelsen de har hatt med broren sin.

Men Kurt og Laila er svært bekymret. De er sikre på at det er noe alvorlig galt med bemanningen på Klæbu helse- og velferdssenter, og krever opprydning.

– Bemanningen er altfor dårlig. Deltidsstillinger må gjøres om til helstillinger, slik at pasientene får færre å forholde seg til. Jeg håper politikerne kan ta tak. At de skjønner alvoret. Jeg klandrer ikke de som jobber der – de gjorde sikkert sitt beste, sier Kurt.

Nå håper søsknene å bidra til å redde andre pleietrengende. Til at ingen andre blir glemt. Slik de mener Alf Ingar ble.

– Jeg trodde han skulle få det godt den siste delen av livet sitt. Vi føler jo kanskje litt at vi er skyld i at han døde, sier Laila.

Det er en tåre i øyekroken hennes.

Den renner ned mot nesen.

Hei, du!

Har du tanker om saken du har lest, eller tips til noe vi bør se nærmere på? Gjerne skriv til oss!

Vanja Skotnes Holst og Kirsti Kringstad

Journalister

Send meg en e-post