Fylkeslegen: Trondheim kommune brøt loven da Alf Ingar (67) døde på sykehjem

Alf Ingar Selven flyttet fra det kommunale bofellesskapet Sagmyra til det kommunale sykehjemmet Klæbu helse- og velferdssenter i mars i år for å få et bedre liv.

I stedet endte han med å sulte og tørste i hjel, mener søsknene hans. NRK fortalte historien om Alf Ingar og Klæbu helse- og velferdssenter i sommer.

Statsforvalteren i Trøndelag opprettet tilsyn med Trondheim kommune. Nå har de konkludert:

– Trondheim kommune har brutt krav til forsvarlighet og også krav til journalføring, sier fylkeslege Jan Vaage til NRK torsdag morgen.

Skal ikke ha fått i seg nok næring

Loven krever at pasienter skal få forsvarlig helsehjelp. I Alf Ingar-saken mener Statsforvalteren å ha avdekt store mangler i pleie, stell og journalføring. Vaage sier saken er alvorlig.

– Vi har en person som flytter fra et omsorgsnivå i Trondheim til et annet, fordi han har fått større behov. Så oppleves det at han får mindre pleie og omsorg på et høyere nivå enn det han fikk i bo- og aktivitetsboligen. Det endte med at denne klienten døde etter tre uker på sykeheim.

Går gjennom rutiner

Kommunalsjef for helse– og velferdssentrene i Trondheim, Siri Ekle Skaanes, sier de tar rapporten fra Statsforvalteren på dypeste alvor.

– Vi er veldig lei oss for utfallet av saken, og vil nok en gang beklage overfor de pårørende. Dette er en sak vi gjerne skulle vært foruten, sier hun.

Hun sier at de har satt i gang mye av det som påpekes i rapporten. Det skal sikre at det samme ikke skjer igjen. Kommunen har satt inn forsterket støtte til Klæbu helse– og velferdssenter.

Skaanes sier at det skal sikre innføring av gode rutiner. Det er da fokus på vekt, ernæring og når pasienter kommer fra andre tjenester. Det er i tillegg jobbet med gode rutiner for pårørendesamarbeid og dokumentasjon.

Skaanes mener bemanninga ved helse– og velferdssentre i Trondheim er knapp. I forslaget til kommunedirektøren foreslår de å styrke bemanninga med 18 millioner neste år.

Alf Ingars bror: – Jeg er ikke overrasket

Statsforvalteren kan ikke si at det er en direkte sammenheng mellom dødsfallet og pleien Selven fikk.

– Men det vi ser, er at man ikke greide å ivareta den kompetansen som var bo- og aktivitetsboligen når pasienten kom til helse- og velferdssenteret, sier Vaage.

– Jeg er ikke overrasket. Jeg regnet med at de kom til denne konklusjonen. Jeg står fortsatt for at Alf Ingar sultet i hjel og at han var dehydrert.

Det sier Kurt Selven, storebroren til Alf Ingar. Han bebreider seg selv fortsatt mye.

– Jeg hadde aldri i verden gått med på å sende Alf Ingar til sykehjemmet hvis jeg hadde visst alt dette. Jeg håper Trondheim kommune lærer av denne saken, sier Selven.

Målet hans med å klage til Statsforvalteren og å stille opp i media, var å bidra til at ingen pleietrengende i fremtiden opplever det samme som hans bror.

Kurt Selven har vært i møte med kommunen for å komme med forslag til hvordan slikt ikke skal skje. Han er svært opptatt av at bemanningen må bli bedre – og at riktige vurderinger må gjøres før en pasient flyttes til et sykehjem.

Gjorde ikke nok for å finne ut hvorfor

I tilsynsrapporten påpekes at ansatte ved bo- og aktivitetstilbudet strakte seg langt for å overføre nødvendig kunnskap om pasientens sykdommer, utfordringer og tilstand, men at sykehjemmet ikke hadde noe system for å ta imot denne kunnskapen.

Statsforvalteren mener det viste seg at Selven ikke fikk i seg nok næring, og at han hadde en betydelig redusert helsetilstand etter flyttingen. Selv om han i løpet av relativt kort tid bar preg av å bli stadig sykere og gikk ned i vekt, gjorde ikke sykehjemmet grundige nok undersøkelser for å finne ut hvorfor, ifølge Statsforvalteren.

De trekker frem at kommunen sviktet, ikke fulgte egne rutiner ved flere anledninger og at tilsynslegen ved sykehjemmet ikke foretok grundige nok undersøkelser.

Må svare på flere konkrete spørsmål

Noe av det Trondheim kommune får kritikk for, er altså mangelfull journalføring. Statsforvalteren mener journalføringen har vært såpass dårlig, at de har slitt med å ettergå de faktiske forholdene.

– Når pasienten blir så mye dårligere på kort tid, skal kommunen ha system for å sette inn tiltak, sier Vaage.

Nå er Trondheim kommune bedt om å gi Statsforvalteren flere konkrete svar:

• En beskrivelse av hvordan ledelsen følger med på at beboerne ved sykehjemmet mottar de helse- og omsorgstjenester de har behov for.
• En redegjørelse for hvordan kommunen vurderer sammenhengen mellom bemanning og beboernes behov for helse- og omsorgstjenester ved sykehjemmet.
• En redegjørelse av hvilke faktorer som medførte at kommunens egne interne rutiner ikke ble fulgt ved sykehjemmet.
• Hvordan ledelsen vil sikre at journalføring skjer i tråd med lovkravene i fremtiden.

– Vi er opptatt av at kommunen må bruke denne situasjonen til læring, slik at noe lignende ikke kan skje igjen, sier fylkeslegen til NRK.