Brøt loven da pasient døde på sykehjem

Våren 2016: Det er ettermiddag og alarmen går på Moholt sykehjem. Helsetilstanden til en nyoperert pasient er brått forverret, og det er ingen sykepleier på vakt, kun ufaglærte.

Sykepleieren på vakt befinner seg på et annet sykehjem, tre kilometer unna. Disse to sykehjemmene utgjør en enhet, Moholt og Bromstad helse- og velferdssenter, men ingen hadde lagt noen plan for forflytning mellom sykehjemmene.

Avstanden mellom Bromstad og Moholt var ett problem for sykepleieren. I tillegg var det et annet problem.

Brøt loven

For på Moholt hadde ikke sykepleieren nøkkel til medisinskapet eller tilgang til datasystemet med all informasjon om pasienten. Legen som ankom hadde heller ikke tilgang til dette.

Denne praksisen ble klaget inn til Fylkesmannen i Sør-Trøndelag av Norsk Sykepleierforbund.

– Vi synes det er trist at det ikke organiseres på en bedre måte som sikrer at det er fagkompetanse til stede til enhver tid, sier tillitsvalgt i Norsk Sykepleierforbund i Sør Trøndelag, Knut Jørgen Rotabakk.

Praksisen er også vanskelig for de ansatte, sier han.

– Det er utfordrende for sykepleiere, helsefagarbeidere og assistenter i helsetjenesten å bli utsatt for slike situasjoner. Det er grusomt å stå i en slik situasjon. Du føler deg helt hjelpeløs.

Fylkesmannen opprettet tilsynssak, og konklusjonen fra dem er klar.

– I dette tilfellet hadde Trondheim kommune ikke forsikret seg at de hadde et system som sørget for at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, sier fungerende fylkeslege i Sør-Trøndelag, Inger Williams.

– Så dette er et lovbrudd?

– Ja, det er det.

– Ikke akseptabelt

Pasienten døde noen timer senere den dagen, etter at pårørende var varslet og det ble besluttet at det ikke skulle iverksettes hjerte-lunge-redning.

Kommunaldirektør for helse og velferd i Trondheim kommune, Helge Garåsen, påpeker at dødsfallet ikke skyldtes mangel på sykepleiere.

– At det ikke var sykepleier til stede hadde neppe noe å si for utfallet i denne situasjonen, selv om det ikke er ønskelig at sånt skal skje. Det som er problematisk er at vi ikke har gode nok systemer til å dokumentere, forberede og ha beredskap når slike ting skjer.

Trondheim kommune erkjenner at vaktordningen ikke var god nok, og mener situasjonen ikke er akseptabel.

– At det periodevis er en sykepleier tre kilometer unna er en kalkulert risiko i dagens situasjon, selv om vi ønsker at det skal være en sykepleier på hver enkelt enhet. Men den som har ansvaret skal selvfølgelig ha tilgang til medikamenter og journalsystem.

Han forteller at de har fulgt opp saken overfor enheten, og at de følger det opp med stikkprøver og oppfølging i dialog med enhetslederne på kommunenes 27 enheter.