NRK Meny
Normal

Brøt loven da pasient døde på sykehjem

Trondheim kommune brøt loven med uforsvarlig få sykepleiere på vakt under et dødsfall ved Moholt sykehjem i Trondheim. Det fastslår Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.

Moholt sykehjem

Ingen sykepleier var til stede på Moholt sykehjem da en pasients helsetilstand ble akutt forverret. Vakthavende sykepleier var på et annet sykehjem, og hadde ikke tilgang til journalsystem eller medisiner på Moholt.

Foto: Per Ingvar Rognes / NRK

Våren 2016: Det er ettermiddag og alarmen går på Moholt sykehjem. Helsetilstanden til en nyoperert pasient er brått forverret, og det er ingen sykepleier på vakt, kun ufaglærte.

Sykepleieren på vakt befinner seg på et annet sykehjem, tre kilometer unna. Disse to sykehjemmene utgjør en enhet, Moholt og Bromstad helse- og velferdssenter, men ingen hadde lagt noen plan for forflytning mellom sykehjemmene.

Avstanden mellom Bromstad og Moholt var ett problem for sykepleieren. I tillegg var det et annet problem.

Brøt loven

Knut Jørgen Rotabakk

Tillitsvalgt i Norsk Sykepleierforbund i Sør-Trøndelag, Knut Jørgen Rotabakk, mener praksisen gjorde det umulig å opprettholde faglig forsvarlighet.

Foto: Stein Lorentzen / NRK

For på Moholt hadde ikke sykepleieren nøkkel til medisinskapet eller tilgang til datasystemet med all informasjon om pasienten. Legen som ankom hadde heller ikke tilgang til dette.

Denne praksisen ble klaget inn til Fylkesmannen i Sør-Trøndelag av Norsk Sykepleierforbund.

– Vi synes det er trist at det ikke organiseres på en bedre måte som sikrer at det er fagkompetanse til stede til enhver tid, sier tillitsvalgt i Norsk Sykepleierforbund i Sør Trøndelag, Knut Jørgen Rotabakk.

Praksisen er også vanskelig for de ansatte, sier han.

– Det er utfordrende for sykepleiere, helsefagarbeidere og assistenter i helsetjenesten å bli utsatt for slike situasjoner. Det er grusomt å stå i en slik situasjon. Du føler deg helt hjelpeløs.

Fylkesmannen opprettet tilsynssak, og konklusjonen fra dem er klar.

– I dette tilfellet hadde Trondheim kommune ikke forsikret seg at de hadde et system som sørget for at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, sier fungerende fylkeslege i Sør-Trøndelag, Inger Williams.

– Så dette er et lovbrudd?

– Ja, det er det.

Laster kart, vennligst vent...

Moholt og Bromstad helse- og velferdssenter er en enhet bestående av to sykehjemsavdelinger med forskjellig lokasjon, tre kilometer fra hverandre.

– Ikke akseptabelt

Pasienten døde noen timer senere den dagen, etter at pårørende var varslet og det ble besluttet at det ikke skulle iverksettes hjerte-lunge-redning.

Kommunaldirektør for helse og velferd i Trondheim kommune, Helge Garåsen, påpeker at dødsfallet ikke skyldtes mangel på sykepleiere.

Kommunaldirektør for helse og velferd Helge Garåsen i Trondheim kommune.

Kommunaldirektør for helse og velferd i Trondheim kommune, Helge Garåsen, sier det er uakseptabelt at sykepleieren ikke hadde tilgang til journalsystemet eller medisiner.

Foto: Jon Arne Hoff Johansen

– At det ikke var sykepleier til stede hadde neppe noe å si for utfallet i denne situasjonen, selv om det ikke er ønskelig at sånt skal skje. Det som er problematisk er at vi ikke har gode nok systemer til å dokumentere, forberede og ha beredskap når slike ting skjer.

Trondheim kommune erkjenner at vaktordningen ikke var god nok, og mener situasjonen ikke er akseptabel.

– At det periodevis er en sykepleier tre kilometer unna er en kalkulert risiko i dagens situasjon, selv om vi ønsker at det skal være en sykepleier på hver enkelt enhet. Men den som har ansvaret skal selvfølgelig ha tilgang til medikamenter og journalsystem.

Han forteller at de har fulgt opp saken overfor enheten, og at de følger det opp med stikkprøver og oppfølging i dialog med enhetslederne på kommunenes 27 enheter.

Video fra Trøndelag

Om få uker er en ny film som dokumenterer 100 Rosenborg -år klar
Fjellklatreren Adam Ondras suksess i Hanshelleren har gitt Flatanger omtale langt utenfor Norges grenser.
Sverre Magnus Selbach fikk oppfylt fiskedrømmen da han fikk en 1,8 meter lang svartskate på kroken i Trondheimsfjorden.