Hopp til innhold

Svikt på St. Olavs: Sprøytet bakterieinfisert medikament inn i øynene til pasienter

Helsetilsynet kommer i en fersk rapport med kritikk mot St. Olavs hospital etter at elleve pasienter i vår fikk alvorlig øyeinfeksjon etter svikt i behandlingen på sykehuset. Det er fortsatt for tidlig å si hvor store skader på synet pasientene har fått.

St. Olavs hospital

Statens helsetilsyn har kommet frem til at man ved St. Olavs Hospital har gitt uforsvarlig helsehjelp ved at forberedelsene av behandlingen med Avastin ikke har vært god nok.

Foto: Tariq Alisubh / NRK

– Ved St. Olavs hospital kom det 23. mai 2017 til bakterier i medikamentet som ble sprøytet inn i øyet slik at elleve pasienter fikk alvorlig infeksjon. Alle pasientene måtte opereres og fikk antibiotika, skriver Helsetilsynet i en pressemelding.

Bakgrunn: Fikk øyeinfeksjon etter behandling på St. Olavs

Det var medikamentet Avastin som hadde blitt infisert av bakterier.

Statens helsetilsyn har kommet frem til at man ved St. Olavs hospital har gitt uforsvarlig helsehjelp ved at forberedelsene av behandlingen med Avastin ikke har vært god nok.

– Siden flasken inneholder mye av medikamentet benytter de fleste avdelingene i Norge samme flaske til flere pasienter. Avdelingene fyller flere sprøyter fra en og samme flaske, og sprøytene brukes til flere pasienter ved at de stikkes i øyets glasslegeme hvor medikamentet sprøytes inn, heter det i pressemeldingen.

Grundig intern undersøkelse

Statens helsetilsyn ble varslet da infeksjonene ble oppdaget, og de satte i gang en grundig intern undersøkelse av hva som hadde skjedd, og hvordan slike hendelser skal unngås.

– Vi mener at St. Olavs hospital har vist at de har vilje og evne til å redusere risiko knyttet til denne hendelsen, skriver Helsetilsynet.

Her kan du lese hele rapporten.

– For tidlig å si noe om endelig synsresultat

Avdelingssjef Marit Fagerli på øyeavdelingen på St. Olavs hospital sier de tar rapporten alvor, og at de har satt i gang tiltak for å forhindre liknende hendelser i framtiden.

– Helsetilsynet konkluderer med mange av de samme resultater som kom fram av St. Olavs egen hendelsesanalyse, derfor er vi allerede godt i gang med vårt arbeid for å hindre liknende hendelser. Vi er i full gang å jobbe med de momenter Helsetilsynet påpeker.

– Hvordan gikk det med de utsatte pasientene?

– De følges fortsatt på øyeavdelingen. Det er for tidlig å si noe om det endelige synsresultat, men vi kommer til å følge dem opp i lang tid fremover.

– Hvor stor er sjansen for å bli blind ved slike infeksjoner?

– Risikoen er til stede, men den varierer avhengig av hvor aggressiv bakterien er og hvor raskt man kommer til behandling. Dette er kunnskap vi har hatt en stund, derfor får alle våre pasienter skriftlig og muntlig informasjon om å ta kontakt dersom øyet blir rødt og vondt. Derfor ble denne hendelsen oppdaget på et relativt tidlig tidspunkt.

– Hvilke tiltak er satt i gang for å forhindre liknende hendelser?

– Vi har endret rutinene for opptrekning av medisiner. Medisinene klargjøres nå på sykehusapoteket. Videre har vi en bred gjennomgang av våre prosedyrer og praksis i samarbeid med avdeling for smittevern. Vi fokuserer videre på å bruke de hjelpemidler St. Olavs har tilgjengelig for å bedre pasientsikkerheten og på å følge opp at pasientbehandlingen har god kvalitet.

– Fortsetter sykehuset å bruke Avastin til behandling av øyesykdommer?

– Ja, det finnes meget solid dokumentasjon som likestiller Avastin med Lucentis, man har den samme gode effekten av disse preparatene. Det kommer jo også fram i Helsetilsynets rapport at bruken av Avastin er forsvarlig, sier Fagerli.