Sette usteril mikstur med sprøyte rett i blodåra – kunne ha enda med døden

Legemiddelet heiter det same, finst i to varianter og stod ved sidan av kvarandre på medisinromet. Sjukepleiaren tok feil type.

Orfiril

TO ULIKE TYPER: To medisinar med same namn, men ulike bruksområde.

Foto: Kari Sørbø / NRK

Det var ein hektisk dag på medisinsk avdeling ved Sjukehuset i Levanger sommaren 2017. Det var overbelegg og mange krevjande pasientar.

Ein av dei skal få Orfiril – ein medisin mot epileptisk anfall. Det finst to typer av legemiddelet: Det eine er i ampuller og skal gjevast som sprøyte i blodåra. Det andre er ein mikstur på ei flaske med skrukork. Miksturen er ikkje steril og skal derfor berre gjevast gjennom munnen, ikkje i blodåra.

Men det var det siste som skjedde.

Dei to nyutdanna sjukepleiarane dobbeltkontrollerte medisinen dei tok ut slik dei alltid skal gjere. Først etter at sprøyta var sett, oppdaga dei at det var miksturen som var brukt.

– Hadde dette vore eit anna legemiddel, kunne det ha enda med døden, seier fylkeslege i Trøndelag, Jan Vaage.

Pasienten gjekk allereie på antibiotika på grunn av ein infeksjon. Vedkomande var dermed litt betre rusta til å tole usteril mikstur i kroppen, forklarer fylkeslegen. Men like fullt var forbyttinga eit alvorleg brot på paragraf 4 i helsepersonellova om forsvarleg helsehjelp og paragraf 7 i legemiddel forskrifta, fastslår fylkeslegen.

– Alle gjer feil, serleg når vi er slitne og stressa. Men det er nokre ting ein sjukepleiar ikkje skal gjere feil. Denne forbyttinga er ein av dei, seier Vaage.

Fylkeslegen ser på hendinga som eit enkelttilfelle og at det er liten fare for at dei to sjukepleiarane vil gjere den same feilen igjen. Derfor blir saka ikkje sendt til Statens helsetilsyn som i så fall ville ha vurdert om sjukepleiarane skulle få ei åtvaring.

Orfiril – ein medisin mot epileptisk anfall

MIKSA MIKSTUR: Sjukepleiarane skulle ha brukt injeksjonsvæska i ampullane til høgre. I staden tok dei miksturen til venstre og fylte den i ei vanleg sprøyte som vart sett i blodåra.

Foto: Kari Sørbø / NRK

Sjukehuset braut fleire prosedyrer

Men også sjukehuset Levanger og Helse Nord-Trøndelag braut lova. Registrering av kva medisinar ein pasient får, er noko av det viktigaste arbeidsverktøyet i helsetenesta.

Medisinar som skal gjevast via munnen, skal stå øvst på oversynet eller kurven, injeksjonar nederst. Dette var ikkje tilfellet i denne saka.

Avdelinga hadde heller ikkje såkalla perorale sprøyter som berre skal brukast til medisin som skal gjevast gjennom munnen. I følgje prosedyrene skulle avdelinga ha slike sprøyter, men dei er først komne etter denne hendinga. Perorale sprøyter kan ikkje koblast på sett som skal i blodåra.

Men overlege og fungerande klinikkleiar, Carl Platou, er ikkje sikker på om slike sprøyter kunne hindra feilmedisineringa i dette tilfellet:

– Sjukepleiarane var jo sikre på at dei tok injeksjonsmiddelet og ikkje miksturen, og då ville dei jo ikkje ha etterspurt ei sprøyte for munnmedisin.

Han seier saka uansett er svært alvorleg og at sjukehuset allereie har gått gjennom prosedyrer og rutinar på nytt.

Eit tiltak på medisinromet kan vere å fysisk skilje legemiddel med same namn, men ulikt bruksområde og merke det tydeleg. Det same gjeld sprøyter,.

Orfiril

OPPTREKKSSPRØYTE til venstre og nål til høgre. Perorale sprøyter er rosa.

Foto: Kari Sørbø / NRK

– Stadig nye legemiddel å sette seg inn i

Leiar i Norsk Sjukepleierforbund i Sør-Trøndelag, Kari Værnes Fiske, er ikkje overraska over det som skjedde i Levanger.

Får ein ansvaret for ein spesielt krevjande pasient og er nyutdanna, kan ting gå gale.

– Medlemene våre opplever at dei stadig må lese seg opp på nye legemiddel og korleis dei skal brukast. Det er jo deira plikt, På den andre sida er det svært ofte hektisk og lite tid til å sjekke på dataskjermen om ein er usikker, seier Fiske.

I den aktuelle saka har den eine sjukepleiaren erkjent at hen skulle bede om rettleiing frå ein kollega fordi hen alt hadde mange andre pasientar som trengde hjelp.

Dei to sjukepleiarane ønskjer ikkje å la seg intervjue av NRK.

Sjukepleiarar har i følgje arbeidsavtalen sin ein arbeidsdag i månaden der dei skal lese seg opp på nye legemiddel og prosedyrer. Men så skjer det ofte at det er fråver, og pleiaren må i staden steppe inn på ei vanleg vakt, fortel Fiske.

I den aktuelle saka har den eine sjukepleiaren erkjent at hen skulle bede om rettleiing frå ein kollega fordi hen alt hadde mange andre pasientar som trengde hjelp.

Fleire dødsfall etter feilmedisinering

I fjor behandla fylkesmennene 48 saker som galdt feilmedisinering, Helsetilsynet fem.

Pasienten ved Levanger sjukehus overlevde medisintabben, men døydde kort tid etter. Fylkeslegen har slått fast at dødsfallet skuldast dårleg almenntilstand og infeksjonen personen alt hadde.

Feil bruk av eit anna legemiddel, førte til at ein mann i november i fjor døydde på sjukehuset i Elverum. Han fekk også medisin intravenøst som skulle ha vore gitt gjennom munnen. Ved St Olavs hospital i Trondheim fekk ein pasient kaliumklorid i staden for kalsiumklorid Det enda også på verst tenkeleg vis då hjartet svikta.

Den mest omtala saka skjedde på Haukeland sjukehus i Bergen i 2017. Då mista ein seks år gamal gut livet etter å ha fått feil sprøyte med cellegift i hjernen. Sprøyta skulle ha vorte gitt intravenøst.

I ettertid har det kome fram at same feil har skjedd over 50 gonger ulike stader - i følgje Verdas helseorganisasjon(WHO).