Purra på prøvesvar etter to måneder – fikk påvist beinkreft

Fastlegen sendte bekymringsmelding til Statsforvalteren i Trøndelag i midten av januar.

«Klart avvik som må meldes Fylkeslegen. Åpenbar fare for liv og helse» skrev Marthe Sand Skjelbred, fastlegen som sendte bekymringsmeldinga.

Hun sier pasienten ble henvist av henne til St. Olav for en vurdering av kjent kneproblematikk.

Der ble det tatt et nytt røntgenbilde som skal ha vist forandringer i kneet som var nødvendig å utrede videre, sier Sand Skjelbred.

– Funnene på CT-undersøkelsen som ble tatt i november ga sterk mistanke om benkreft, men disse funnene ble ikke formidlet internt ved St. Olav, sier Sand Skjelbred.

Fikk kreftdiagnose etter å ha purra

Det er ukjent for fastlegen hva feilen skyldes. Sand Skjelbred mottok ikke kopi av røntgen- og CT-svar, eller notatet etter den polikliniske behandlingen pasienten fikk.

I januar hadde pasienten fortsatt ikke fått svar på bilderesultatene. Pasienten purret selv på sykehuset og etterlyste bildene.

Da fikk pasienten beskjed om at vedkommende hadde benkreft.

Pasienten er nå sendt videre til Rikshospitalet, fordi de er eksperter på krefttypen som pasienten har fått påvist, sier Sand Skjelbred.

Med i grunnlag for tilsyn mot St. Olav

– I utgangspunktet virker det å være en alvorlig hendelse, helt klart.

Det sier Jan Vaage, fylkeslege i Trøndelag.

Fylkeslege Vaage bekrefter at Statsforvalteren har mottatt bekymringsmelding om saken.

– Denne saken har kommet som både varselsak og bekymringsmelding fra fastlege. Dette er en av sakene som ligger til grunnlag for at det nå blir et stedlig tilsyn med St. Olav, sier Vaage.

Statsforvalteren og Statens helsetilsyn har åpna tilsyn mot St. Olav etter innføringen av Helseplattformen.

Bakgrunnen er flere varsler og bekymringsmeldinger knyttet til innføringen av Helseplattformen.

Helseplattformen ble innført 11. november på St. Olav.

– Her er vi i en situasjon hvor det var en undersøkelse som var gjort før Helseplattformen. Hva som har skjedd og hva som er årsak til forsinkelsen vet vi ikke på nåværende tidspunkt, sier Vaage.

Vet ikke om det har sammenheng med Helseplattformen

Fylkeslegen sier man ikke kan utelukke at innføringen av Helseplattformen har spilt inn i saken, selv om det er for tidlig å si noe om årsaken til de forsinkede prøveresultatene.

– Men kan det ha en sammenheng med innføringen av Helseplattformen?

– I utgangspunktet har en eller annen forsinkelse skjedd. Det kan være flere ting, det kan være opplæringa, innføringstidspunktet på systemet knytta til røntgen. Vi vet ikke, men det er en av tingene som bør finnes ut av, sier Vaage.

– I denne saken vet vi ikke om Helseplattformen har sammenheng med forsinkelsen, understreker Vaage.

Sykehuset har gjort egne undersøkelser

St. Olavs hospital skriver i en e-post til NRK at da St. Olav ble kjent med forsinkelsen i pasientforløpet, så varslet de Statens helsetilsyn.

Samtidig startet sykehuset en gjennomgang av hendelsen for å avdekke årsaksforholdene og vurdere behov for å iverksette korrigerende tiltak, skriver Merete Blokkum, direktør for virksomhetsstyring. Det har ikke blitt konkludert etter gjennomgangen enda.

«Utover dette, kan vi ikke kommentere pasientforløpet, men pasienten vil bli involvert ved oppsummeringen av den strukturerte gjennomgangen og vurdering av tiltak» skriver Blokkum.

Statens helsetilsyn har oversendt saken til Statsforvalteren i Trøndelag som har sendt saken tilbake til sykehuset for intern oppfølging i foretaket, skriver Blokkum.

Skal undersøke tre områder

I desember døde en pasient av slag på St. Olavs hospital. Fylkeslegen kobler dødsfallet til Helseplattformen, selv om det ikke er konkludert hva som var årsaken til dødsfallet enda.

En annen pasient ble utredet for kreft, der henvisningen til Rikshospitalet kom frem en måned for sent.

Statsforvalteren og Helsetilsynet skal besøke sykehuset i løpet av første halvdel av februar. De skal se nærmere på tre utvalgte bekymringsområder:

• Informasjonsflyt
• Legemiddelhåndtering
• Brukergrensesnitt.