Pasient døde av slag: Fylkeslege kobler dødsfallet til Helseplattformen

– Som sykehusdirektør tar jeg dette svært alvorlig. Det er tungt å vite at pasientsikkerheten kan være truet, og det er svært bekymringsfullt når vi får alvorlige hendelser og dødsfall som eventuelt kan skyldes stort arbeidspress eller innføring av Helseplattformen.

Det skriver administrerende direktør Grethe Aasved ved St. Olav i en e-post til NRK fredag kveld.

Stanset behandling

Fylkeslege Jan Vaage har lest varselet fra St. Olav.

I desember ble en pasient lagt inn på sykehuset for å bli utreda for lav blodprosent og en mulig blødning, opplyser fylkeslegen.

Dette var en pasient med risiko for slag, og vedkommende sto derfor på blodfortynnende.

På grunn av den mulige blødningen, stanset sykehusansatte pasientens bruk av blodfortynnende inntil videre.

Undersøkelsene viste at det ikke var noen tegn til blødning. Pasienten ble sendt hjem.

To dager senere ble pasienten, som var i 80-årene, innlagt med et stort hjerneslag.

– Pasienten døde av dette, sier Vaage.

Fant lite informasjon

Da pasienten hadde blitt innlagt på nytt på sykehuset, klarte ikke ansatte å finne dokumentasjon i pasientjournalen om oppholdet på sykehuset noen dager tidligere.

Da fant man veldig lite informasjon i journal om hva som hadde foregått i dagene før og etter innleggelsen, ifølge Vaage.

Det sto ikke noe om pasienten hadde blitt satt på blodfortynnende medisin igjen, slik pasienten burde ha vært.

Fordi det har vært så dårlig dokumentasjon så vet vi ikke helt hva som har skjedd og hva som gikk galt, sier Vaage.

Pasienten burde ha blitt satt på blodfortynnende, mener Vaage.

– Om det skyldes problemene med Helseplattformen er vanskelig å svare på. Men det vi ser er at man ikke har fått til å dokumentere som man skal, og det har nok tydelig sammenheng med Helseplattformen, sier Vaage.

Les også Tillitsvalde ved St. Olav melder om enorm belastning: Fleire legar vurderer å slutte

Problemer med nytt journalsystem

I november ble det nye journalsystemet Helseplattformen innført ved St. Olav.

Utfordringene har vært mange etter Helseplattformen ble tatt i bruk:

• Henvisninger og epikriser kommer ikke frem dit de skal
• Systemet gjør det vanskelig å håndtere legemidler
• Skaper tungvint jobbing for leger, sekretærer og ansatte ved flere avdelinger
• Kritiske feil for de som jobber med radiologi-undersøkelser
• Det blir meldt inn flere nye feil enn Helseplattformen klarer å løse
• Ansatte er overarbeidede og slitne

Sykehusdirektøren ved St. Olav har varsla Statsforvalteren fordi hun har vært bekymra for pasientsikkerheten i forbindelse med innføringa.

– Etter Go-live (da Helseplattformen ble tatt i bruk, journ.anm.) har vi registrert en betydelig økning i antall meldte pasientrelaterte hendelser. Det er ikke registrert hendelser hvor pasienter har dødd som følge av Helseplattformen. Men det er registrert hendelser hvor det enda ikke kan utelukkes at Helseplattformen er en medvirkende årsak, skriver Aasved.

Hun skriver videre at sykehuset varsler pårørende ved uønskede hendelser.

– De er også varslet i denne saken.

Les også Får ikke sin faste behandling mot migrene på grunn av Helseplattformen

Mulig alvorlig konsekvens av Helseplattformen

Det er for tidlig å konkludere med at dødsfallet skyldes feil i Helseplattformen, sier også Vaage.

– Men det er en alvorlig sak og det er helt åpenbart at Helseplattformen har hatt betydning for at det har blitt dokumentert lite.

I varselet skriver St. Olav at det har vært mangelfullt oppsummeringsnotat, pasientinformasjon og mangelfull informasjon om hva pasienten skulle ta av legemidler hjemme, ifølge fylkeslegen.

I varselet knytter sykehuset opp den manglende informasjonen mot Helseplattformen, sier Vaage.

– Når vet dere om dødsfallet skyldes feil i Helseplattformen?

– Det er vanskelig å si. Saken kom nettopp inn til oss og vi har ikke fordelt den til en saksbehandler ennå, sier Vaage.

– Hvor alvorlig er denne saken?

– I utgangspunktet ser vi på dette som en mulig alvorlig konsekvens av Helseplattformen, sier Vaage.

– Denne saken vil få et særskilt oppfølging i tillegg til generelle oppfølging av Helseplattformen. Men det er for tidlig å si at dette hendelsesforløpet gir grunnlag for en større generell bekymring for Helseplattformen, sier Vaage.