Det var i slutten av april at mannen, som var i 50-åra, blei bada i ein kommunal omsorgsbustad på Frøya i Trøndelag.
Kort tid etter blei han akutt sjuk og sendt til St. Olavs hospital. Dagen etter blei han overført til Haukeland sjukehus i Bergen.
Det blei oppretta ei tilsynssak etter hendinga.
I august meldte kommunen at mannen var utskriven frå sjukehus og at han var på betringas veg. Etter at han var komen tilbake til Frøya døydde mannen.
Kommunen varsla både politiet og Statsforvaltaren om hendinga.
Konkluderer med at kommunen har brote lova
– Kommunen har ikkje sørgja for forsvarlege forhold i samband med det som skjedde då denne mannen vart bada, seier Fylkeslege i Trøndelag Jan Vaage.
Statsforvaltaren i Trøndelag har derfor konkludert med at Frøya kommune har brote «forsvarlighetskravet» i helse- og omsorgstenestelova på to punkt.
Dei har gått gjennom omfattande dokumentasjon i etterkant av hendinga, inkludert rutinar, pasientjournalar og etterforskingsmateriale frå politiet.
Teknisk svikt
Statsforvaltaren meiner det var svikt i teknisk sikkerheitsutstyr i leilegheita (skåldesperra) og ein svikt i kommunen sitt ansvar for forsvarleg kompetanse i tenestene som førte til at mannen vart skålda.
– Det skuldast både at skåldesperra på karet ikkje var riktig innstilt slik at det var mogleg å ha for varmt vatn. Sjølve omstenda rundt badinga er litt uklare, seier Vaage.
Det var også slik at omsorgsbustaden ikkje skjønte at det handla om ein brannskade då mannen vart dårleg.
– Vi har derfor gjeve eit lovbrot til kommunen for mangelfull opplæring, i og med at badinga vart gjennomført av ein person som var under opplæring, seier Vaage.
I ei pressemelding skriv Statsforvaltaren at temperaturen på vatnet heller ikkje vart sjekka «i tilstrekkeleg grad» før pasienten vart bada.
Kjenner ikkje dødsårsaka
Statsforvaltaren har bede kommunen om ei tilbakemelding om korleis saka er følgt opp internt og korleis dei vil unngå at liknande hendingar skjer igjen. Kommunen har frist til å svare innan 1. oktober.
– Det er ei djupt tragisk hending, seier Vaage.
– Døydde mannen av skadane han fekk då han vart bada?
– Vi kjenner ikkje til dødsårsaka, men eg forstår det slik at det vart gjort ein obduksjon av personen, og at det vil kome svar på det etter kvart.
Politiet ventar framleis på den endelege obduksjonsrapporten, opplyser politiadvokat Christian Spets i Trøndelag politidistrikt.
Både skåldinga i april, og dødsfallet i august er pågåande undersøkingssaker hos politiet, fortel han til NRK.
Kommunen lovar å rette opp feil
Ordførar i Frøya kommune Kristin Furunes Strømskag (H) fortel at dei ikkje har fått svaret på tilsynssaka enda. Når dei får det, skal dei gå grundig gjennom det og sjå på kva statsforvaltaren konkluderer med, fortel ho.
– Vi har sett fram til å få utført tilsynet nettopp for å sjå om det er noko som kommunen ikkje har på plass, om det er system, opplæring eller utstyr. Vi skal bruke desse konklusjonane til å lære av denne saka, få ting på plass og i orden for å hindre at noko slikt skjer igjen, seier Strømskag.
– Veldig trist
Ordføraren fortel at dei undersøkte det tekniske utstyret ved bustaden der mannen budde, og ved andre kommunale institusjonar like etter mannen vart brannskadd i april.
– Vi har gått gjennom mange av våre interne rutinar allereie, men skal lese rapporten og sjå om det er noko meir vi kan rette opp, seier Strømskag.
– Vi har også gått gjennom våre system, altså rutinar og prosedyrar for bad og vask av våre innbyggarar, legg ho til.
– Ønskjer du å seie noko til familien og pårørande?
– Det var veldig trist å få beskjed om at bebuaren døydde. Vi har medkjensle med familie og nære, som sjølvsagt står i ein veldig vanskeleg situasjon, svarar ordføraren.