Kommune brøt loven – eldre kvinne døde

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag mener Snåsa kommune brøt helselovgivingen da ei 84 år gammel kvinne døde etter overmedisinering.

Snåsa sykeheim

Snåsa kommune har brutt loven konkluderer Fylkesmannen i Nord-Trøndelag.

Foto: Tariq Alisubh / NRK

Det var i august ei 84 år gammel kvinne døde ved Snåsa sykehjem i Nord-Trøndelag. Helsepersonellet ved sykehjemmet varslet selv om dødsfallet, og ba Fylkesmannen opprette tilsynssak, da de hadde mistanke om feilmedisinering.

Fylkesmannen har nå vurdert om Snåsa kommune ga pasienten forsvarlig helsehjelp. Konklusjonen er at kommunen har brutt helselovgivningen.

– Det begrunner vi i at de ikke har et godt nok system. Det er ikke god nok opplæring, det er ikke foretatt risikovurdering og det er manglende dobbeltkontroll når det gjelder medisinhåndtering, sier fylkeslege Marit Dypdal Kverkild til NRK.

– Alvorlig systemsvikt

I saken har legens ordinering av medisin, istandgjøring og utdeling av medisin og mengden som ble gitt vurdert. Tilsynet viser at pasienten fikk for mye medisin.

Fylkeslege i Nord-Trøndelag, Marit Dybdal Kverkild

Fylkeslege i Nord-Trøndelag, Marit Kverkild, mener lovbruddet representerer en alvorlig systemsvikt.

Foto: NRK

– Vår konklusjon er at lovbruddet representerer en alvorlig systemsvikt. Svikten førte til at pasienten har fått en uforsvarlig stor mengde medisin, sier fylkeslege Kverkild i ei pressemelding.

De mener kommunen ikke har foretatt en risikovurdering og kartlagt hvilke forhold som kan medføre risiko for feilmedisinering.

– Snåsa kommune må skjerpe seg når det gjelder medisinhåndtering. De har en jobb å gjøre, og det er de klar over, sier Kverkild til NRK.

Tilsynet viser også at opplæringen ikke var tilstrekkelig, og at dobbeltkontrollen ikke har fungert som det skal.

Økt opplæringsdager

Snåsa kommune har fått rapporten og vært i møte med Fylkesmannen. Ordfører i Snåsa, Tone Våg, forteller de gjør det de kan for å minske risikoen for at det vil skje igjen.

– Dette tar vi til etterretning, og vi har allerede begynt arbeidet med å forbedre rutinene for nyansatte sykepleiere, sier Våg til NRK.

– Hva har dere gjort med tanke på nye rutiner?

– Vi har økt antall opplæringsdager fra to til tre. Vi vil også gjennomgå rutinene direkte med de ansatte for å sikre at de er klare, sier Våg.

Tilsynssak mot sykepleier avsluttet

Rådmann Truls Eggen og ordfører Tone Våg i Snåsa

Rådmann Truls Eggen og ordfører Tone Våg i Snåsa under pressekonferanse i august om dødsfallet på sykehjemmet.

Foto: Bjørn Solli / NRK

Det ble også opprettet tilsynssak mot en sykepleier. Fylkesmannen konkluderer med at sykepleieren ikke ga forsvarlig helsehjelp og at det er brudd på helsepersonelloven.

Tilsynssaken mot sykepleieren er derimot avsluttet, da svikten i kommunens internkontroll var sterkt medvirkende til at sykepleieren ga for mye medisin.

– Fylkeslegen sier at de anser det som et enkelttilfelle med liten fare for gjentakelse, og de finner ikke grunnlag for å trekke hennes autorisasjon. Den konklusjonen er vi tilfreds med, sier Våg.

– Sykepleieren er og har vært i arbeid. Hun har fått tilrettelagt jobben, slik at det har fungert greit, sier Våg.

Snåsa kommune har frist for å svare på tilsynet til 15. januar.

Video fra Trøndelag

På dagen i dag er det 25 år siden det lokale bandet After Dark gikk over til å bli D.D.E. under en konsert på et utested i Namsos.
Det er akkurat 25 år siden de stod på scenen som D.D.E. for første gang. Siden lanseringa i hjembyen Namsos har de erobra landet og gitt oss ei rekke hits. Nå kan det være nye låter på gang.
Neste uke starter NM i hopp og kombinert i Trondheim. Vi har tatt turen til Granåsen og møtt noen av de som kanskje er framtidas NM- og OL-mestre.