Kommune brøt loven – eldre kvinne døde

Det var i august ei 84 år gammel kvinne døde ved Snåsa sykehjem i Nord-Trøndelag. Helsepersonellet ved sykehjemmet varslet selv om dødsfallet, og ba Fylkesmannen opprette tilsynssak, da de hadde mistanke om feilmedisinering.

Fylkesmannen har nå vurdert om Snåsa kommune ga pasienten forsvarlig helsehjelp. Konklusjonen er at kommunen har brutt helselovgivningen.

– Det begrunner vi i at de ikke har et godt nok system. Det er ikke god nok opplæring, det er ikke foretatt risikovurdering og det er manglende dobbeltkontroll når det gjelder medisinhåndtering, sier fylkeslege Marit Dypdal Kverkild til NRK.

• Les også: Mistenkelig dødsfall ved sykehjem i Snåsa

– Alvorlig systemsvikt

I saken har legens ordinering av medisin, istandgjøring og utdeling av medisin og mengden som ble gitt vurdert. Tilsynet viser at pasienten fikk for mye medisin.

– Vår konklusjon er at lovbruddet representerer en alvorlig systemsvikt. Svikten førte til at pasienten har fått en uforsvarlig stor mengde medisin, sier fylkeslege Kverkild i ei pressemelding.

De mener kommunen ikke har foretatt en risikovurdering og kartlagt hvilke forhold som kan medføre risiko for feilmedisinering.

– Snåsa kommune må skjerpe seg når det gjelder medisinhåndtering. De har en jobb å gjøre, og det er de klar over, sier Kverkild til NRK.

Tilsynet viser også at opplæringen ikke var tilstrekkelig, og at dobbeltkontrollen ikke har fungert som det skal.

• Les også: ​ – Feilmedisinering er et samfunnsproblem

Økt opplæringsdager

Snåsa kommune har fått rapporten og vært i møte med Fylkesmannen. Ordfører i Snåsa, Tone Våg, forteller de gjør det de kan for å minske risikoen for at det vil skje igjen.

– Dette tar vi til etterretning, og vi har allerede begynt arbeidet med å forbedre rutinene for nyansatte sykepleiere, sier Våg til NRK.

– Hva har dere gjort med tanke på nye rutiner?

– Vi har økt antall opplæringsdager fra to til tre. Vi vil også gjennomgå rutinene direkte med de ansatte for å sikre at de er klare, sier Våg.

Tilsynssak mot sykepleier avsluttet

Det ble også opprettet tilsynssak mot en sykepleier. Fylkesmannen konkluderer med at sykepleieren ikke ga forsvarlig helsehjelp og at det er brudd på helsepersonelloven.

Tilsynssaken mot sykepleieren er derimot avsluttet, da svikten i kommunens internkontroll var sterkt medvirkende til at sykepleieren ga for mye medisin.

– Fylkeslegen sier at de anser det som et enkelttilfelle med liten fare for gjentakelse, og de finner ikke grunnlag for å trekke hennes autorisasjon. Den konklusjonen er vi tilfreds med, sier Våg.

– Sykepleieren er og har vært i arbeid. Hun har fått tilrettelagt jobben, slik at det har fungert greit, sier Våg.

Snåsa kommune har frist for å svare på tilsynet til 15. januar.