Helseplattformen: Pasient utredet for kreft – henvisning kom en måned for sent

På fredag meldte NRK at en pasient i desember døde av slag på St. Olav, og at fylkeslegen kobler dødsfallet opp mot Helseplattformen.

Helseplattformen er en ny og felles pasientjournal for sykehus og kommuner i Midt-Norge.

Til sammen har Statsforvalteren, via Helsetilsynet, fått tre ulike varsel fra St. Olav knytta til innføringa av Helseplattformen.

Ansatte på sykehus og i kommuner plikter til å sende varsel om alvorlige hendelser til Helsetilsynet. De må varsle om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient, og det gjelder dersom dette er uventa ut fra risikoen.

Varslene dreier seg om:

• En slagpasient som døde på St. Olav
• Over 30 forsinkede blodprøver og manglende oversikt
• Mulig kreftpasient som fikk fire uker forsinket behandling

– Vi er bekymra, sier Ida Brenne Østhus, tilsynskoordinator hos Statsforvalteren i Trøndelag.

Siden midten av november har St. Olav hatt 15 varsler som er meldt til Helsetilsynet, ikke alle gjelder Helseplattformen. I snitt er det noe høyere enn det pleier å være.

Pasient døde av slag

I desember ble en pasient lagt inn på St. Olav for mulig blødning. Pasienten hadde risiko for slag og ble tatt av blodfortynnende.

To dager senere ble pasienten innlagt med et stort hjerneslag, og døde senere av dette.

Ansatte klarte ikke å finne informasjon i pasientjournalen om pasienten hadde blitt satt på blodfortynnende medisin igjen, slik hen burde ha blitt.

I varselet fra St. Olav står blant annet følgende:

"Usikker på hvordan man kan forbedre utskrivingsprosedyre i Helseplattformen men dette er kritisk vanskelig og har ekstremt høy risiko for kritisk feil som gir stor pasientskade som i dette tilfellet".

– I utgangspunktet ser vi på dette som en mulig alvorlig konsekvens av Helseplattformen, sa fylkeslege Jan Vaage til NRK.

Statsforvalteren skal mandag starte å se på saken. De vil tidligst vite mer om hva som har skjedd om en uke.

Varsler: "Vil for enkelte pasienter være helt katastrofalt"

Det andre varselet fikk Statsforvalteren 20. desember fra St. Olav, og dreier seg om pasientbehandling.

En pasient har vært utredet over lengre tid, og pasienten har mulig ondartet sykdom i bukspyttkjertelen, sier Ida Brenne Østhus, tilsynskoordinator hos Statsforvalteren i Trøndelag.

Pasienten ble henvist til Rikshospitalet for en vurdering, men legen som henviste fikk ikke noe svar.

Først prøvde legen internt å finne ut om henvisningen hadde blitt sendt ut, men det var ikke mulig å finne ut, sier Østhus.

Da tok legen kontakt med Rikshospitalet, som mottok meldingen samme dag som legen purret.

De fikk dermed henvisningen fire uker etter at den var blitt sendt. Overlegen knytter saken opp mot problemer med kommunikasjonen i Helseplattformen. Vanligvis skal en slik henvisning som sendes elektronisk, komme fram øyeblikkelig.

"Dette vil for enkelte pasienter være helt katastrofalt, og vil raskt føre til prognosetap og for tidlig død" skriver overlegen i varselet.

Legen legger til at vedkommende er bekymra for pasientsikkerheten grunnet forsinka kommunikasjon og manglende oversikt.

Vet ikke hvordan det går med pasienten

Statsforvalteren mener saken er uheldig.

– Når man sender en henvisning forventer man at den kommer frem, og i alle fall at man klarer å finne ut om den har kommet frem eller ikke. Når vedkommende lege prøvde å finne ut det så klarte ikke hen det. Det er ikke heldig, sier Østhus.

– Hva kan skje når man må vente fire uker lengre enn man burde, når det er mistanke om ondarta sykdom i bukspyttkjertelen?

– Det sier seg selv at det kan gå galt. Vi vet ikke hvordan det har gått med denne pasienten, det vet vi ikke før senere. Men for andre kan det stå om livet, sier Østhus.

Statsforvalteren har bedt St. Olav om en redegjørelse i saken.

Over 30 forsinkede prøvesvar

Det tredje varselet kommer fra medisinsk avdeling for biokjemi ved St. Olav og ble sendt 27. desember. De håndterer blodprøver og blodprøvesvar på sykehuset.

Det går frem av varselet fra St. Olav at både laboratoriet på sykehuset og vedkommende som ba om blodprøver for en pasient mangler oversikt. Dette har ført til at prøver har blitt oversett og prøvesvar har blitt forsinka.

".. Ved 30 tilfeller har det ikke blitt rapportert prøvesvar innen forventet tid..." står det blant annet i varselet som ble sendt 27. desember.

Det har vært store utfordringer med meldinger mellom fastleger og sykehus, blant annet at fastlegene har fått uleselige epikriser og å færre epikriser enn normalt.

Tilsynskoordinator Østhus sier Statsforvalteren er bekymra.

De har fått informasjon fra fastleger om at mange selv purrer i tilfeller der de venter på prøvesvar som de mistenker kan være alvorlige.

– Men det er ikke alltid man er veldig bekymra før man får svaret heller, sier hun.

Fortsatt bekymrede fastleger

I tillegg til de tre varslene har Statsforvalteren fått det Østhus betegner som mange bekymringsmeldinger.

– Det er særlig fra fastleger og noen fra sykehuspersonell, sier hun.

Bekymringsmeldingene dreier seg særlig om problemer med elektroniske meldinger mellom fastlegene og sykehusene.

Helse Midt-Norge sa i sitt styremøte 5. januar at situasjonen rundt feil i Helseplattformen knytta til elektroniske meldinger på sykehuset var i ferd med å bedre seg.

Det siste varselet Statsforvalter har fått om feil med elektroniske meldinger var 13. Januar, sier tilsynskoordinatoren.

De har en løpende dialog med Helsetilsynet i sakene, avslutter Østhus.

Mener det er trygt å være pasient

Direktør Grete Aasved ved St.Olavs hospital vil se nærmere på varsel som er kommet inn etter at Helseplattformen ble innført.

– For oss er det utrolig viktig å finne årsaken uansett, og det gjør vi alltid på en strukturert måte i samarbeid med Statsforvalteren, sier Aasved.

Hun understreker at de ligger omtrent på gjennomsnittet i Norge når det gjelder saker som varsles til Helsetilsynet.

– Jeg vil understreke at det er trygt å være pasient på St. Olavs hospital. Vi er opptatt av å melde det som skal meldes for å lære og forebygge, sier sykehusdirektøren.

Overvåker alle henvisninger

Styreleder i Helseplattformen, Helge Garåsen, sier at de nå overvåker alle henvisninger, epikriser, laboratoriesvar og røntgensvar.

– Vi ser at det kommer fram dit det skal. Feil er i ferd med å lukkes, sier Garåsen.

Det har fortsatt vært litt problematisk med leseformat på epikriser fra sykehuset til fastlegene. Nå testes siste versjon av det, og også det ser ut til å løse seg, sier han.

– Hva tenker du om at henvisninger fra lege på St.Olav til Rikshospitalet har tatt en måned?

– Det er selvfølgelig veldig uakseptabelt hvis Helseplattformen er direkte årsak. Nå må vi vente og se hva som kommer ut av undersøkelsene.