Statens havarikommisjon kom torsdag med sin rapport etter en ulykke med et mikrofly ved Øian flyplass i Meråker i fjor sommer.
Ulykken skjedde under en såkalt flytypeutsjekk, som betyr at piloten var under opplæring på en spesifikk flytype.
Instruktøren omkom i ulykken, mens eleven kom fra det med lettere skader.
Ulykken skjedde etter at flyet ikke klarte å styre unna høye grantrær som stod rundt rullebanen.
I rapporten beskrives det hvordan piloten selv måtte løpe etter hjelp etter havariet.
Instruktøren ble skåret løs fra helikopteret og det ble forsøkt hjerte-/lungeredning, men livet hans stod ikke til å redde.
Avvik fra standard prosedyrer
Havarikommisjonen peker på en rekke forhold som kan ha bidratt til ulykken.
Blant annet mener de at treningen ikke var forberedt i henhold til boka, og de trekker fram at forsøket på landing ikke ble gjennomført etter standard prosedyrer.
For eksempel var svingeretningen motsatt av hva den pleier å være og flyet fløy lavere enn normalt.
I rapporten kommer det også fram at de høye trærne ved rullebanen stod i en sone hvor luftrommet normalt sett skal være ryddet for hindre.
Som en ren landingsplass hadde imidlertid Øian flyplass fritak fra dette kravet, men «hadde skogen vært ryddet ytterligere 100 m sørover, ville flyet unngått trærne, og ulykken kunne ha vært unngått», skriver Havarikommisjonen.
AVKAPPEDE TRÆR: Mikroflyet ble liggende i et myrområde. I området rundt ble det funnet mange trær som var blitt kappet av i toppen som følge av flyets ferd mot bakken.
Foto: Bjarte Johannesen / NRKIkke tilfredsstillende sikkerhetsarbeid
Rapporten belyser også det Havarikommisjonen ser på som svakheter i opplæringen av mikroflypiloter.
De skriver at det har vært variasjoner fra instruktør til instruktør i hva de har lært bort til sine elever, og at flere har avveket fra standard prosedyrer.
Norges Luftsportforbund (NLF) har ansvaret for mikroflyvirksomheten og opplæring av instruktører i Norge.
Som det kommer fram i rapporten har NLF for en tid tilbake satt i gang en standariseringsprosess, med fokus på å følge regelverket. I tillegg har de gjennomført en risikoanalyse, som har avdekket et behov for kvalitetssikring i opplæringen.
Havarikommisjonen mener imidlertid at arbeidet hittil ikke har vært tilfredsstillende, og henviser blant annet til at det i 2020 skjedde to dødsulykker i Norge med mikrofly. I begge tilfeller var de som omkom instruktører.
Derfor anbefaler Havarikommisjonen at «Luftfartstilsynet gjør en tettere oppfølging av NLF sitt arbeid, og påser at de identifiserte risikoreduserende tiltakene i skoleflyvirksomheten for mikrofly blir gjennomført».
SKOG OG MYR: Øian flyplass ligger midt i et skogs- og myrområdet. Flyplassen brukes i forbindelse med fritids- og sportsflyvning.
Foto: Bjarte Johannesen / NRK– Viktig at dette gjøres kjent
Leder i fagseksjonen for sportsfly i NLF, Tom Bjerke, ønsker anbefalingene fra Havarikommisjonen velkommen.
Han mener det er mye å lære fra rapporten, som beskriver ulykkesforløpet i detalj.
– Vi oppfordrer alle våre medlemmer til å lese rapporten, både det som står på og mellom linjene, samt tilrådningene, sier Bjerke.
– Det er alltid forbedringspotensiale, og det er viktig at dette gjøres kjent.
Bjerke sier at NLF arbeider kontinuerlig med sikkerhet, ofte basert på tilbakemeldinger fra deres egne medlemmer.
Han sier at det alltid vil være ting man kan ta tak i når det gjelder for eksempel utdanningssystemet til NLF, men påpeker samtidig at tilsvarende ulykker som den i Meråker ikke har skjedd på flere tiår.
FAGSJEF: Tom Bjerke i Sportsflyseksjonen i Norges Luftsportforbund.
Foto: Tom Bjerke / PrivatBjerke er klar på at de har standardprosedyrer, og at de er til for å følges.
– Gjør man avvik fra dem, så er man mer utsatt for at ting kan skje, sier han.
– Jeg vil ikke si at det er en praksis for avvik fra standard blant våre instruktører, men samtidig er avvik noe som kan skje – som med alt ellers i livet.
Ønsker bedre merking av eksplosiver
Utover punktet som dreier seg om opplæringen, anbefaler Havarikommisjonen også at ballistiske redningsfallskjermer merkes bedre på mikrofly.
Dette er fallskjermer som kan utløses for å senke farten til et fly om det er i ferd med å styrte.
Slike mekanismer inneholder eksplosiver, som kan være farlige for mennesker på bakken om fallskjermen ikke utløses i havariet. Dette var tilfelle i Meråker.
Bjerke opplyser at NLF allerede har tatt tak i dette og allerede har laget et opplegg for bedre merking.
Luftfartstilsynet gjennomførte tilsyn i november
Havarikommisjonen etterlyser at Luftsfartstilsynet gjennomfører et risikobasert tilsyn.
Luftfartstilsynets opplyser at siste tilsyn med NLF og sikkerhetssystemet for flyging med mikrofly, ble gjennomført i november 2020.
– Det ble gitt ti avvik, og fire av disse er lukket per i dag. For de resterende avvikene har NLF bedt om utsettelse av frist, for å gjøre større revisjon av sikkerhetssystemet. Luftfartstilsynet følger aktivt opp de åpne avvikene innenfor de nye fristene som er gitt, skriver tilsynsdirektør for fagavdelingen i Luftfartstilsynet, Svein Johan Pedersen, i en e-post til NRK.
– Hvordan vil dere følge opp tilrådningen fra Havarikommisjonen?
– Luftfartstilsynet har mottatt rapporten med tilrådninger. I dette tilfellet er det litt tidlig å være konkret på hvordan tilrådninger vil bli fulgt opp, skriver Pedersen.
