Ei eldre kvinne som hadde hatt hjerneblødning, ble i mars overført til fra Orkdal sykehus til et sykehjem i regionen. Det ble tatt blodprøve av kvinna for å sikre at hun fikk riktig dose av hjertemedisin, men denne prøven kom aldri fram til sykehjemmet. Det har vist seg at hun fikk for mye hjertemdisin.
Meget alvorlig
– Dette er i seg selv en meget alvorlig sak, sier assisterende fylkeslege i Sør-Trøndelag, Harry van de Water.
Helsetilsynet mener rutinene har sviktet i flere ledd. Legen som er ansvarlig har ikke sørget for at prøven ble sendt til sykehjemmet og laboratoriet har ikke sendt prøven til legen.
– En slik feil innebærer en stor risiko, sier van de Water.
I ettertid har det vist seg at kvinna ble overdosert frem til hun døde i april, men det er ikke bevist noen sammenheng mellom dødsfallet og overdoseringen.
– Hun døde sannsynligvis av hjerneblødning, sier van de Water.
Gransker rutinene
Helsetilsynet har konkludert med at det dreier seg om en systemsvikt og krever at sykehuset som er underlagt St. Olavs hospital, skjerper rutinene sine.
– Vi har et stort system og dessverre er det slik at av og til er ikke rutinene våre vanntette nok. Det beklager vi sterkt. Vi gjennomgår rutinene våre og spesielt leter vi i denne saken for å finne hva som har skjedd og årsaken til det, sier fagdirektør ved St. Olavs hospital, Gudmund Marhaug.
