Fylkesmannen i Sør-Trøndelag mener Rennebu kommune ikke har fulgt opp pasienten i forkant og under den aktuelle hendelsen 19. august i fjor.
Fylkesmannen beskriver avviket som markant.
Brudd på forsvarlig tjeneste
I rapporten fra Fylkesmannen får kommunen kritikk både fordi det tok for lang tid før helsepersonell begynte å lete, og før pårørende og politi ble kontaktet. Fylkesmannen er kritisk også til at mannen fikk forlate helsesenteret uten følge.
Konklusjonen er at oppfølging av mannen ikke samsvarer med god praksis, og at kravet om å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester er brutt.
«Fylkesmannen har etter en grundig vurdering av saken kommet til at oppfølgingen av NN ikke anses å være i samsvar med god praksis», heter det i rapporten.
Store styrker fra Røde kors og politiet lette i nesten én uke før de fant den demente mannen omkommet ute i naturen.
Foto: Stein Roar Leite/NRKMangler klare planer
Personell ved helsesenteret registrerte at mannen var borte klokken 16. De skal ikke ha startet letingen før i 18-tiden.
Pårørende skal ha blitt varslet rundt klokken 20, mens politiet ble kontaktet i 23-tiden.
«Fylkesmannen savner her en konkret vurdering av hvor lenge denne pasienten kunne være borte før det ble vurdert som nødvendig å lete etter ham», skriver Fylkesmannen videre i rapporten.
69-åringen ble funnet i en myrbekk to kilometer fra helsesenteret snaut én uke etter forsvinningen. Obduksjonsrapporten viser ikke klar dødsårsak.
Mer og mer forvirret
Mannen gikk turer alene, fordi pårørende og helsepersonell mente det økte livskvaliteten hans.
Fylkesmannen reagerer imidlertid kraftig på at kommunen ikke tok nye vurderinger i tiden før han forsvant, fordi pårørende har sagt at 69-åringen virker mer forvirret i tiden før forsvinningen og at han trengte mer hjelp.
Fylkesmannen krever at kommunen iverksetter tiltak for å unngå at lignende situasjoner. De krever svar på hvilke tiltak innen 14. mars.
– Mener vi handlet forsvarlig
– Hendelsen er dypt beklagelig. Samtidig mener vi å ha handlet forsvarlig, sier helse- og omsorgsleder i Rennebu, Solveig Løkken.
Hun påpeker at de har gjort vurderinger av mannen og konkludert med at han var trygg i trafikken og oppegående nok til å ferdes alene.
– Gjorde dere nye vurderinger i tiden før forsvinningen?
– Det var ikke tatt nye, konkrete vurderinger rett før forsvinningen. Vi har heller ikke dokumentasjon på at tilstanden hans var forverret.
Kommunen har iverksatt tiltak for å unngå lignende hendelser, deriblant økt bemanning og at dørene låses ved spesifikke tidspunkt.
– Vi jobber med å få på plass et GPS-system, slik at vi kan spore demente med ei klokke de har på armen. Foreløpig fungerer det ikke optimalt, sier Løkken.
