Tilsynet ble gjennomført mellom 6. november og 1. mars. Helsetilsynet har sett på håndtering av blod og blodkomponenter, celler og vev, samt rutinene knyttet til organdonasjon.
Tilsynet avdekket tre avvik ved helseforetaket, viser rapporten som ble offentliggjort mandag:
- St. Olavs hospital har ikke tilstrekkelig kontroll med at riktig blod gis til riktig pasient. Sporbarhetsopplysninger av blodoverøvinger er også for dårlig.
- St. Olavs hospital har ikke god nok kontroll med luftkvaliteten når egg, sæd, embryo og hornhinner kommer i kontakt med luft.
- St. Olavs hospital oppbevarer kraniebein for senere bruk til samme pasient, men rutinene for merking av kraniebeinet er for dårlige.
Statens helsetilsyn ville finne ut om St. Olavs hospital blant annet gjør tilstrekkelig arbeid for å hindre sykdomsoverføring via blod. Konklusjonen er at helseforetaket ikke gjør tilfredsstillende arbeid på området.
Foto: Sissel BrunstadPlikt til forsvarlighet brutt
Noe av det viktigste for helsetilsynet var å finne ut om helseforetaket gjør nok for å hindre at pasienter blir syke gjennom blodoverføring.
Konklusjonen er at helseforetaket har brutt spesialhelsetjenestens plikt til forsvarlighet.
I tillegg avviker de krav i blodforskriften til internkontroll, sporbarhet og dokumentasjon og registrering i pasientjournal.
– Når Helsetilsynet avdekker avvik hos oss, ser vi alltid alvorlig på det. Vi har allerede begynt å se på disse og jobber med dem, sier fagdirektør ved St. Olavs Hospital, Runa Heimstad til NRK.
Hvis pasienten får feil blod, kan de få alvorlige allergiske reaksjoner.
– Jeg er ikke kjent med at noen pasienter har fått blod de ikke skulle ha. Det skal ikke skje, og derfor må vi sikre oss med dobbel signatur. To og to skal jobbe sammen, slik at de sikrer at riktig pasient får riktig blod, sier Heimstad.
Tre sykehus
Helsetilsynet påpeker at det er ulik praksis på helseforetakets tre sykehus i Trondheim, Orkdal og Røros.
«St. Olavs Hospital HF har flere skriftlige retningslinjer som beskriver kritiske oppgaver i transfusjonskjeden. Oppgavene er ikke beskrevet på samme måte i de seks ulike dokumentene som er undersøkt i forbindelse med tilsynsbesøket», heter det i tilsynsrapporten.
– St. Olavs gir blod på mange lokasjoner og avdelinger, derfor har vi satt ned en bred arbeidsgruppe som skal lage en sikker prosedyre som er praktisk gjennomførbar, sier Heimstad.
Prosedyren sendes nå ut på høring til alle avdelinger, ifølge fagdirektøren.
