Alf Ingar (67) sultet i hjel på sykehjem – kommunen innrømmer feil

– I etterkant av denne saken har enheten jobbet kontinuerlig med forbedringer.

Det skriver Trondheim kommune i svaret til Statsforvalteren i Trøndelag.

NRK fortalte i fjor historien om Alf Ingar og Klæbu helse- og velferdssenter.

Etter kun tre uker på sykehjemmet endte han med å sulte og tørste i hjel, mener søsknene hans.

Innrømmer feil

Kommunen sier sykehjemmet ikke har hatt gode nok systemer for kvalitetsforbedring. De har nå satt inn en rekke tiltak for å sikre bedre situasjonen på sykehjemmet.

– Enheten skal jobbe mer systematisk med oppfølging av pårørende ved å styrke primærkontaktrollen. Det jobbes med å heve kompetansen, blant annet på rutiner, journalføring og lovverk, seier kommunalsjef for helse- og velferdssenter i Trondheim kommune, Siri Skaanes.

Det skal blant annet ansettes en fagutvikler som skal jobbe med utvikling og kvalitetssikring ved sykehjemmet.

Ordfører Rita Ottervik sier dette er en alvorlig sak som det er all grunn til at kommunen beklager.

– Det er en tragisk hendelse som selvfølgelig aldri skulle skjedd. Det er en vekker for at vi må jobbe med å følge de rutinene kommunen har, i tillegg til å ha nok folk med god kompetanse på jobb.

Kommunalsjef Skaanes beklager også saken.

– Vi er lei oss for denne saken og har beklaget ovenfor de pårørende. Vi ser at vi har mye å lære av denne saken.

Hun sier erfaringene vil brukes til å forbedre kvaliteten, ikke bare på Klæbu helse- og velferdssenter, men ved alle helse- og velferdssentrene i kommunen.

– Det skal være trygt å komme på et helse- og velferdssenter i Trondheim kommune. Og det skal være trygt uavhengig av hvor du komme, presiserer Skaanes.

Ottervik forteller at gjennomgangen av statsforvalter og kommunen i denne saken har avdekt at kommunen ikke har fulgt sine egne rutiner.

– Jeg vil legge til at det også avdekker at vi trenger mer kompetanse på enkeltområder. Dette må vi som kommune sørge for at de ansatte får, slik at vi får trygge og gode tjenester, sier Ottervik.

Skal ikke ha fått i seg nok næring

Det var i mars i fjor Alf Ingar Selven (67) flyttet fra det kommunale bofellesskapet Sagmyra til det kommunale sykehjemmet Klæbu helse- og velferdssenter for å få et bedre liv.

De siste 25 årene hadde han hatt egen bolig i bofellesskapet, men ble flyttet til helsesenteret fordi han hadde et økende behov for fysisk tilrettelegging i form av hjelpemidler.

Etter tre uker døde han på sykehjemmet.

Statsforvalteren i Trøndelag startet tilsyn i Trondheim kommune etter at søsknene hans klaget. I desember 2022 kom konklusjonen:

– Trondheim kommune har brutt krav til forsvarlighet og også krav til journalføring.

Det sa fylkeslege Jan Vaage til NRK da konklusjonen kom.

Brøt loven

Alf Ingars søsken reagerte på at han ble betydelig dårligere etter han flyttet inn på helsesenteret.

– Det er helt uvanlig at en voksen mann, som er frisk og livsglad, etter tre uker plutselig er blitt et beinrangel, sa Alf Ingars storebror, Kurt Selven.

Derfor klaget han og storesøster Laila Engvik til Statsforvalteren i Trøndelag.

Loven krever at pasienter skal få forsvarlig helsehjelp. I tilsynet avdekte Statsforvalteren store mangler i pleie, stell og journalføring. Fylkeslegen har kalt dette alvorlig.

– Vi har en person som flytter fra et omsorgsnivå i Trondheim til et annet, fordi han har fått større behov, sa Vaage.

– Så oppleves det at han får mindre pleie og omsorg på et høyere nivå enn det han fikk i bo- og aktivitetsboligen. Det endte med at denne klienten døde etter tre uker på sykeheim.