UNN brukte usterilt utstyr under hjerteoperasjon på pasient

Det var i november 2016 at Statens helsetilsyn mottok et varsel om det som kalles en alvorlig hendelse på UNN i Tromsø. Det var sykehuset selv som varslet Helsetilsynet om saken.

I forbindelse med en workshop, mellom UNN og St. Jude Medical, ble det brukt usterilt utstyr da en pasient ble hjerteoperert. Inngrepet ble gjennomført i samarbeid med personell fra UNN og to spesialister fra St. Jude, som er firmaet bak hjerteklaffene.

UNN fikk kort tid etter inngrepet opplyst fra St. Jude at kateteret som var benyttet til innføringen av den biologiske klaffen ikke hadde vært sterilt.

I rapporten kommer det frem at usterilt utstyr som ble brukt i praktisk trening i forkant av inngrepet på pasienten, kan ha havnet sammen med det sterile utstyret.

Utstyret som var brukt til demonstrasjon var tydelig merket med «Kun for demonstrasjon. Ikke for menneskelig bruk, ikke-sterilt».

– Skal ikke skje

Fylkesmannen i Troms har nå konkludert med at UNN har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenester, og forskriften om internkontroll.

– Det som skjedde er noe som ikke skal skje, sier klinikksjef Kristian Bartnes ved hjerte- og lungeklinikken på UNN til NRK.

– Vi har etablerte rutiner for å hindre at usterilt utstyr kommer inn i operasjonsfeltet, men på grunn av spesielle omstendigheter rundt innføring av ny hjerteklaffprotese skjedde det en svikt i samhandling mellom våre ansatte og produktspesialistene som var til stede.

Ingen komplikasjoner

Feilen ble oppdaget neste dag, da merkelappen som viste «demonstrasjon» på produktet ble oppdaget.

Bartnes forteller at pasienten fikk umiddelbar behandling da feilen ble oppdaget, men at konsekvensen for bruk av usterilt utstyr i denne sammenheng kunne vært livstruende.

– Pasienten har heldigvis ikke fått komplikasjoner i ettertid med bakgrunn i hendelsen, men hun ble påført en risiko for alvorlig bakteriesituasjon.

Klinikksjefen forteller at UNN etter hendelsen har endret flere av sine rutiner.

– Alt av utstyr skal nå kontrolleres nøyere. Også leverandøren har endret sine rutiner for merking av utstyr, slik at det kommer tydelig frem hva som er sterilisert og ikke, sier Bartnes.

Venter på tilbakemelding

Fylkeslege Svein Steinert ser på hendelsen som alvorlig, og håper det er et «varsko» for fremtiden.

– Situasjonen viser en tydelig svikt i internkontrollen, selv om feilen ble oppdaget.

Til tross for en alvorlig hendelse, roser Steinert UNN for rask håndtering og behandling.

UNN har frist til 15. juli i år for å sende Fylkesmannen en tilbakemelding på hvordan de skal sikre at helsepersonell yter helsehjelp med norsk autorisasjon, og tilstrekkelig kjennskap til de prosedyrer og rutiner som er vurdert som nødvendige.