Pasient fikk livsvarige skader etter hjerneblødning som ikke ble oppdaget

– Vedkommende fikk varige skader, og lovbruddet er svært alvorlig sier pasient- og brukerombud i Troms, Odd Arvid Ryan.

Det var i fjor at en eldre mann som var innlagt på Tromsø kommunes helsehus for rehabilitering, fikk hjerneblødning uten at dette ble fanget opp av helsepersonell.

Dette til tross for at flere helsearbeidere var innom pasienten i løpet av formiddagen.

Pasient- og brukerombudet sendte på vegne av pårørende klage på medisinsk behandling og oppfølging til fylkesmannen. Pasienten fikk ikke forsvarlig helsehjelp, slår fylkesmannen fast etter tilsyn.

– Kommunikasjonssvikt på alle måter

Fylkesmannen kritiserer Helsehuset blant annet for manglende journalføring, og mener dette er et alvorlig avvik. Pasientombudet er enig i kritikken.

– Dette er en eldre pasient som ikke kunne kommunisere med andre rundt seg. Nettopp i slike tilfeller er det viktig at man har gode rutiner på intern kommunikasjon og dokumentasjon, sier Ryan.

– Dette var en kommunikasjonssvikt på alle måter. Grunnen til det var at man ikke overførte informasjon om en pasients tilstand fra helsepersonell til helsepersonell.

Tromsø kommune innrømmer svikt i behandlingen.

– I denne saken har vi ikke fulgt retningslinjene våre og vi har ikke dokumentert videre den jobben som er gjort fra en ansatt til en annen ansatt. Det er noe vi tar på høyeste alvor, sier konstituert seksjonsleder ved Helsehuset, Roar Evjen.

– Selvfølgelig ønsker vi å hele tiden være à jour med jobben vi skal gjøre, men dessverre er det slik at menneskelig svikt skjer innimellom.

Han mener imidlertid at Helsehuset har gode rutiner.

– Men vi klarte bare ikke å følge dem godt nok opp. Det vil vi forbedre oss på.

Har mottatt flere hundre avviksmeldinger fra ansatte

Helsehuset i Tromsø har vært i hardt vær den siste tiden.

Flere ganger har det blitt varslet om «umenneskelige» forhold på arbeidsplassen.

Og bare i løpet av den siste tiden har ledelsen mottatt flere hundre avviksmeldinger fra de ansatte, som blant annet frykter for pasientsikkerheten.

I rapporten fra fylkesmannen står det også at Helsehuset mangler rutiner for avvikshåndtering. Pasientombudet er bekymret over situasjonen.

– Det viktigste verktøyet helse- og omsorgstjenesten har for å hindre at alvorlige hendelser skjer på nytt, er nettopp avvikssystemer. Så forholdene på Helsehuset skaper ekstra grunn til bekymring, sier Ryan.

Seksjonslederen på Helsehuset mener imidlertid de har tatt sakene på alvor, og sier de vil rydde opp.

– Når det har vært veldig mange avvik den siste tiden, har ikke vi vært rask nok med å svare på disse avvikene, og dette jobber vi med fortløpende, sier Roar Evjen.

Fylkesmannen sier til NRK at de har ytterligere to pågående tilsynssaker ved Helsehuset. Også pasientombudet ser på flere klager knytta til behandling på Helsehuset.