Pasient døde hjemme etter kneoperasjon – sykehuset får refs

Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) får kritikk for uforsvarlig praksis etter at en pasient døde som følge av blodpropp etter hjemreise.

Ortopedisk avdeling UNN

UNN gjør i overkant av 200 kneproteseoperasjoner i året, og internasjonale studier har vist at dødsfall etter kneproteseoperasjon skjer så sjeldent som imellom 0,02 til 0,04 prosent av tilfellene. – Det er alltid trist og beklagelig når en av våre pasienter dør under eller etter behandling ved UNN sier avdelingsleder ved ortopedisk avdeling, Karl Ivar Lorentzen.

Foto: Sindre Reinholt

Pasienten var innlagt på Ortopedisk avdeling hos UNN i Tromsø 2017 for å gjennomføre en kneproteseoperasjon. Tidligere hadde pasienten vært operert i kneet og fikk da blodpropp i benet, en såkalt dyp venetrombose (DTV).

Risikoen for at det kunne komme en ny blodpropp etter denne behandlingen var derfor betydelig. Selve det kirurgiske inngrepet forløp uten komplikasjoner. Etter operasjonen ble pasienten vurdert av sykepleier som frisk, og ble deretter utskrevet.

Samme dag døde pasienten av blodpropp i lungene (lungeemboli). Pasienten hadde falt om, sannsynligvis etter å ha kommet hjem sykehuset.

Snorre Manskow Sollid

– Dersom det er kjent at pasienten har spesifikke risikoer er det god praksis at disse følges opp spesielt sier Sollid.

Foto: Sindre Reinholt

– Prosedyren og rutinene av utskrivingen har ikke vært forsvarlig, siden det var en kjent risiko for at pasienten kunne få blodpropp, forteller Snorre Manskow Sollid, assisterende fylkeslege i Troms.

Vil ta lærdom

Sollid forklarer at om en legeundersøkelse hadde blitt gjennomført før pasienten ble sendt hjem, kunne blodproppen blitt oppdaget. Dersom en blodpropp hadde blitt påvist, ville pasienten fått behandling.

– En pasient med risiko for blodpropp bør undersøkes av en lege med tanke på at en slik komplikasjon kan ha oppstått, dette kan vi ikke se har blitt dokumentert i denne saken, forklarer Sollid.

Fylkesmannen i Troms mener derfor at Universitetssykehuset i Nord-Norge har brutt forsvarlighetskravet i spesialhelsetjenesteloven §2-2.

Det er alltid trist og beklagelig når en av våre pasienter dør under eller etter behandling ved UNN sier avdelingsleder ved ortopedisk avdeling, Karl Ivar Lorentzen.

– Vi har i ettertid hatt en god dialog med fylkeslegen, og går gjennom alle alvorlige pasienthendelser i et såkalt komplikasjonsmøte. Dette for å avdekke hva som har skjedd, og ikke minst hva vi kan ta lærdom av for fremtiden.

Brukte lang tid

Pasientens pårørende fikk ikke tilbud om et fysisk møte med avdelingsleder og behandlende lege før på nyåret. Sollid påpeker at i hendelser som dette er det viktig at sykehuset holder tett kontakt og mener at UNN har brukt for lang tid på å følge opp pårørende.

UNN - Universitetsykehuset i Nord Norge

Fylkesmannen har ved flere anledninger påpekt at helsevesenet bør tilby pårørende et møte raskt etter alvorlige hendelser sier Medisinsk fagsjef ved UNN, Haakon Lindekleiv

Foto: Sindre Reinholt

– Det er alvorlig at en pasient brått dør like etter behandling ved UNN. Mine tanker går til de pårørende, sier Medisinsk fagsjef ved UNN, Haakon Lindekleiv.

Som følge av dette dødsfallet forteller Lindekleiv at de har endret rutinene for hvordan de følger opp de alvorligste hendelsene. I de nye rutinene skal pasienten eller pårørende tilbys et møte senest ti dager etter at hendelsen ble varslet til Helsetilsynet.

Fylkesmannen mottok saken fra Statens helsetilsyn etter at UNN selv hadde meldt inn hendelsen, sier Sollid.

– UNN ble bedt om å gi en redegjørelse på prosedyrene de har brukt, det har vi mottatt fra UNN og vi har vært tilfreds med de tiltakene som er gjort, avslutter han.