Vil ha lovbruddene opp av skuffa og frem i lyset

Leder i Norsk Sykepleierforbund, Lill Sverresdatter Larsen, har troen på den ferske undersøkelseskommisjonen for helse- og omsorgstjenesten, Ukom. Men:

– Det nytter ikke uansett hvilken kommisjon, domstol eller hvilke rapporter som viser til at lover er brutt eller feil er gjort, dersom rapportene legges i en skuff etterpå, sier hun.

I jula fortalte NRK historien om Kirsten Jonas som døde etter feilbehandling ved Hammerfest sykehus i mai 2019. Legene hadde oversett en viktig advarsel og ga pasienten en medisin hun ikke skulle hatt. Resultatet var allergisjokk med påfølgende hjertestans.

Sønnen Roy Jonas ble den samme natta ringt opp av en overlege som påtok seg all skyld. Han sa at moren til Roy aldri skulle hatt den medisinen hun hadde fått. Sykehuset har også beklaget hendelsen.

I ettertid konkluderte likevel Statens helsetilsyn og fylkeslegen i Troms og Finnmark med at behandlingen var innenfor god praksis.

Skurer og går

Lill Sverresdatter Larsen i sykepleierforbundet reagerer på at det skjer lite i etterkant av alvorlige hendelser – selv i saker der myndighetene har fastslått lovbrudd.

– Det skjer i liten grad endring av praksis, sier Larsen.

Dette er også noe av erkjennelsen Stortinget gjorde da de opprettet undersøkelseskommisjonen for helse- og omsorgstjenesten, Ukom, i 2019.

Ukom skal bidra til å gjøre helse- og omsorgstjenesten tryggere både for pasienter, brukere og helsepersonell. Sakene de undersøker er allerede varslet inn til Statens helsetilsyn og noen av sakene plukker de opp fra media.

I motsetning til Statens helsetilsyn skal ikke Ukom fordele skyld eller straff, men bidra til læring.

Direktør i Ukom, Pål Iden, forteller at de jobber tett på pasienter og pårørende som har opplevd en alvorlig hendelse. Dette for å forstå hvordan det har artet seg fra deres ståsted. De jobber også tett opp mot involverte helsearbeidere.

– Vi prøver å få et helhetlig bilde av hva som har skjedd og hvordan det har kunnet skje. Hva er det som gjør at risikoen for slike hendelser er til stede, sier Iden.

Funnene blir presentert i rapporter som går til folk som jobber med helse. Eksempelvis til jordmødre, legevakter eller kirurgiske avdelinger. Tanken er at det ikke bare er det stedet der den uheldige hendelsen fant sted som skal lære.

– Målet er å finne ut hvordan vi kan gjøre det tryggere å være pasient og tryggere å jobbe i helsevesenet. Uavhengig av hvor du bor, sier Iden.

Ikke så kjent

Roy Jonas reagerer på at han aldri ble kontaktet av Helsetilsynet før de fattet sin konklusjon fire dager etter at moren hans døde.

Helsetilsynet baserte sin avgjørelse på en telefonsamtale til sykehuset.

I ettertid har Jonas kjempet en intens kamp mot systemet, som han mener sviktet.

– Hvis det som skjedde med mamma er god praksis, hva er da dårlig praksis, spør han seg.

Jonas hadde aldri hørt om Ukom da han stod alene i stormen.

– Nei. Vi gjorde alt arbeidet selv og stod helt alene i dette. Men jeg synes likevel det er bra at det er kommet en slik kommisjon. Alle kan gjøre feil, men når det skjer må man gjøre alt man kan for at det ikke skal skje igjen, sier Jonas.

Pål Iden vedgår at kommisjonen ikke er så kjent som han skulle ønske. Men han sier samtidig at de blir kontaktet av stadig flere og at de trolig vil bli mer kjent etter hvert.

I løpet av sine to år har de allerede vært inne i 1800 saker.

– Sier noe om legen

Iden sier at selv i de sakene der helsetilsynet og fylkeslegen ikke har funnet lovbrudd, kan det være mye læring. I tilfellet med feilbehandlingene av Kirsten Jonas ved Hammerfest sykehus, skal overlegen ha ringt sønnen samme natt og beklaget.

– Dette sier noe om den legen og det sykehuset. At de har kommet et stykke på vei når det gjelder å ta egen læring på alvor. Det å lære av saker som myndighetene ikke finner noe galt i, det er kanskje det viktigste her, mener Iden.

Sverresdatter Larsen mener man må se på alvorlige hendelser i helsevesenet i en større sammenheng. Eksempelvis hvordan utstrakt overtid, stress, vikarbruk over lang tid, manglende kontinuitet og dårlig samhandling kan påvirke jobben og bidra til feil.

– Det er klart det har noe å si om de følges opp av en sykepleier over tid eller om du følges opp av 40, sier sykepleierlederen.

Dette er Iden helt enig i.

– Det er ofte man blir litt nærsynt rundt den enkelte hendelsen og ikke ser sammenhengen. Men det er akkurat det vi ønsker å gjøre. Vi vil løfte oppmerksomheten og vise at disse tingene kan være bakgrunnsfaktorer for at ting går galt, sier han.

– Ukom må utvides

Irene Ojala, leder i Pasientfokus, har løftet arbeidet Ukom gjør opp i Stortinget.

– Dette arbeidet må utvides. Ukom har ikke nok ressurser til å gå gjennom alle sakene. Heller ikke Statens helsetilsyn. Jeg mener vi må se på hele systemet på nytt. Dette vil sikkert koste masse penger til å begynne med, men etter hvert vil det bli færre og færre feil. Noe som må være hele målet med en havarikommisjon, sier Ojala.

Pål Iden hos Ukom sier at deres arbeid bygger på et tett samarbeid med Statens havarikommisjon for trafikk.

– Det er mye av den type metodikk vi bruker når vi går inn i disse sakene, sier han.