Kvinnen skulle føde sitt tredje barn. Da hun ankom Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i Tromsø den 8. mars 2016 hadde hun vært engstelig for at hun ikke skulle rekke frem til sykehuset i tide, ettersom forrige fødsel hadde gått svært raskt. Også denne gangen var det rask fremgang og intense rier, står det i pressemeldingen fra Statens helsetilsyn.
Under fødselen oppsto det komplikasjoner. Riene ble svakere, og barnet ble stående fast med hodet ute. Det hastet da med å sette i gang tiltak for å få barnet ut.
Ifølge Helsetilsynets rapport var begge jordmødrene som var til stede nyutdannede og hadde kun gått i reduserte stillinger som nattevakt tidligere. Ifølge pressemeldingen oppfattet de ikke situasjonen som risikofylt. Det tok derfor litt tid før de tilkalte en annen jordmor med mer erfaring. Denne jordmoren tok over forløsningen, og trakk barnet ut. Likevel gikk det for lang tid fra den farlige situasjonen oppsto til barnet ble forløst, og barnet døde.
Flere brudd på loven
Hendelsen ble rapportert til Statens helsetilsyn, som har gjennomført tilsyn på saken. De mener sykehuset har brutt Spesialisthelsetjenesteloven på flere punkter.
Blant annet mener tilsynet at sykehuset ikke ga forsvarlig helsehjelp til kvinnen og barnet, og at den uforsvarlige behandlingen blant annet skyldes manglende kompetanse og opplæring av jordmødrene som var til stede.
– Vi mener at det er en nær sammenheng mellom ferdighetsnivået hos de to jordmødrene som var til stede under utdrivningen, og helsehjelpen kvinnen og barnet fikk under fødselen, står det i rapporten.
UNN får også kritikk for å ikke ha kartlagt hendelsen godt nok da de meldte den inn til helsetilsynet.
– Som en følge av dette ble det ikke identifisert områder med risiko for svikt. Det ble ikke iverksatt tiltak for å unngå at noe lignende skulle skje på nytt, og foreldreparet ble dermed heller ikke fulgt tilstrekkelig opp etter hendelsen, står det.
Når det gjelder oppfølgingen av foreldrene reagerer helsetilsynet også på at foreldrene ikke har blitt informert om sykehusets interne gjennomgang i etterkant av hendelsen, og at sykehuset ikke iverksatte tiltak for å unngå lignende situasjoner i ettertid.
– Men avviket anses ikke som så alvorlig at det foreligger brudd på Spesialisthelsetjenesteloven.
– En stor tragedie
Avdelingsleder Ingard Nilsen ved Kvinneklinikken på UNN fikk saken fra Helsetilsynet i går, og har ikke rukket å sette seg inn i den endelige konklusjonen ennå.
Nilsen sier at dette er en vanskelig sak for avdelingen.
– Vi jobber daglig med å ta imot levende barn. Det er vårt store privilegium. Når det går galt og barnet dør, som i dette tilfelle, så er det en stor tragedie, først og fremst for foreldrene, men også for våre ansatte, sier han.
– Vi har gått igjennom denne saka veldig mange ganger, fra flere vinkler og vi har søkt råd fra andre fagfolk.
Avdelingslederen sier at hendelsen har ført til en rekke prosedyreendringer. De har kommet med en beklagelse til foreldreparet for at de ikke fulgte opp foreldrene i ettertid, og gjort endringer i arbeidet med kompetanseheving og oppfølgingen av ferske jordmødre.
Nilsen sier at han og de ansatte vil bruke godt tid og lese hele rapporten svært nøye.
