Normal

Ung pasient døde på UNN-sykehus etter rutinesvikt

Dårlig bemanning og manglende rutiner bidro til at en pasient på UNN døde av blodforgiftning som følge av et legemiddel mot psykiske lidelser, opplyser Statens helsetilsyn.

Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø

Dødsfallet skjedde på et av lokalsykehusene til Universitetssykehuset Nord-Norge. Bildet viser UNN i Tromsø, hvor ledelsen for Universitetssykehuset Nord-Norge sitter.

Foto: NRK

Pasienten ble innlagt på et av lokalsykehusene til Universitetssykehuset Nord-Norge for øyeblikkelig hjelp på grunn av akutt sykdom.

En anestesilege ble kontaktet for sent da pasienten fikk pusteproblemer, ifølge Helsetilsynet, som har gjennomført et tilsyn på sykehuset.

Ble stående alene

Turnuslegen og sykepleieren ble stående alene da pasienten fikk tiltakende pustevansker og deretter hjertestans cirka ni timer etter innleggelsen. Pasienten døde etter kort tid, og dødsårsaken var nøytropen sepsis (blodforgiftning), heter det i tilsynets rapport.

Helsetilsynet fastslår at sykehuset har hatt manglende rutiner for oppfølging av pasienter som fikk dette legemiddelet, og dessuten at det var alvorlige bemanningsproblemer og ved psykiatrienheten i spesialisthelsetjenesten.

I rapporten heter det:

«En viktig medvirkende faktor til at hendelsen kunne skje, var manglende samhandling mellom spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten, fastlegen og pårørende. Statens helsetilsyn har derfor kommet fram til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp ved XXXXXX, og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2–2 jf. helsepersonelloven § 4».

Helsetilsynet påpeker ytterligere to brudd på spesialhelsetjenesteloven.

– Dette er en trist sak

Helseforetaket er nå pålagt å gjennomgå hendelsen for å redusere risikoen ved lignende tilfeller.

– Dette er en trist sak, og utfallet beklager vi sterkt, spesielt overfor den berørte familien. Hendelsen ble umiddelbart meldt til Helsetilsynet, og har i ettertid vært en del av en igangsatt læringssløyfe i UNN. Den endelig rapporten fra Helsetilsynet er nylig mottatt, og vi vil innen oppgitt frist beskrive hvilke tiltak som er iverksatt og hvordan de blir fulgt opp videre i vårt kontinuerlige forbedringsarbeid, sier Einar Bugge, leder for Kvalitets- og utviklingssenteret i UNN.

Ikke så uvanlig bakgrunn

– Det er en sak med et veldig trist utfall, men også et uvanlig utfall. De bakenforliggende årsakene er dessverre ikke så uvanlige, sier Odd Arvid Ryan, pasient- og brukerombud i Troms.

Han mener UNN representerer et landsgjennomsnitt når det gjelder kvaliteten på informasjon og journalføring.

– Landets pasient- og brukerombud har også over flere år at helseforetakene kan bli mye bedre på dette. Ikke minst er det viktig i de sakene hvor helseforetaket samarbeider med andre etater, og hvor også medvirkning fra pasient og pårørende er avgjørende for behandlingsresultatet.

Ryan peker også på et annet saksområde, nemlig samhandlingsreformen. Selv om han sier at det er et litt annet saksområde, kan den likevel være relevant fordi den omhandler samhandling.

– Da har vi sett at nødvendig dokumentasjon for eksempel ikke følger med pasienten når han eller hun blir utskrevet fra sykehus og til kommunene. Også i disse tilfellene er det klar risiko for at legemiddellister og slike ting ikke blir oppdatert. Man kan da få denne typen resultater, sier Ryan.