Det forteller VG, som omtalte saken først.
I likhet med tilfellet i september hvor to tenåringer fikk 20 ganger sterkere dose enn planlagt, manglet det dobbeltkontroll også her. Denne dosen rakk imidlertid aldri fram til pasienten. Det er i rapporten avdekket flere avvik ved Sykehusapoteket.
- Les også:
Direktør for Sykehusapoteket Nord, Espen Mælen Hauge, beklager hendelsene og sier at en systemsvikt har gitt rom for individuelle feil.
– Vi er veldig lei oss for det som har skjedd og vi skal jobbe hardt for å forhindre at det skjer igjen. Dette er en systemfeil, og da har jeg ansvaret for det. Systemfeilen har gjort at det har vært rom for å gjøre individuelle feil, sier Mælen Hauge til VG.
Til NRK forteller direktøren at det som påpekes i rapporten er svært ubehagelig.
– Det er ubehagelig først og fremst fordi vi arbeider hele tiden nettopp for å forhindre at andre gjør feil. Vi hjelper sykehusansatte og pasienter gjennom veiledning om sikker legemiddelbruk. Det er det vi forfekter og står for i ett og alt vi gjør, derfor er det ubehagelig at det rammer oss. Det går liksom i kjernen av det vi står for, sier Mælen Hauge.
Direktør for Sykehusapoteket Nord, Espen Mælen Hauge, beklager hendelsene.
Foto: Caroline Rugeldal / NRK- Les også:
– Avvikene ble ikke fulgt opp tilstrekkelig
Tilsynsrapporten avdekker at det ved en feil ikke ble gjennomført en obligatorisk forkontroll da en cellegift ble laget med for lav dose. Det ble likevel oppdaget før pasienten fikk medisinen.
Også i juni ble en cellegift feilprodusert, med femti prosent sterkere dose enn bestilt. Dette skjedde selv om to farmasøyter kontrollerte produksjonen. Denne feilen ble også oppdaget før dosen skulle gis.
Statens legemiddelverk som har gjennomført tilsynsrapporten mener at selv om hendelsene ble registrert i avvikssystemet til Sykehusapoteket, ble de ikke fulgt opp tilstrekkelig.
– Det er alvorlig at vi får såpass mange avvik fra legemiddelverket, så det er klart vi skal gjøre alt vi kan for å lukke dem. Vi er allerede i gang med den prosessen, sier leder for sykehusapoteket i Tromsø, Camilla Bjørnstad til NRK.
- Les også:
Påvist åtte avvik ved Sykehusapoteket
Tilsynsrapporten ble satt i gang etter cellegift-tabben ved Sykehusapoteket 18. september. Da fikk to tenåringer 20 ganger sterkere dose enn planlagt etter en feilproduksjon på Sykehusapoteket. Pasientene ble berget ved hjelp av motgift.
Det er i denne rapporten at det kommer fram at feilblanding av medisin har skjedd tidligere ved Sykehusapoteket.
«Det er avdekket vesentlige mangler ved systemene for tilvirkning i apoteket.», skriver legemiddelverket, som har påvist i alt åtte avvik.
Det mest alvorlige er kategorisert som et kritisk avvik og omhandler for dårlig farmasøytkontroll ved produksjon av cellegift. Dette ble pekt på som en årsak til den alvorlige hendelsen.
– Det kunne gått riktig galt, og vi er utrolig lei oss for det vi har utsatt de pasientene for, sier Bjørnstad til NRK.
I tillegg er det påvist seks store avvik og ett annet avvik i apotekets produksjon av cellegift.
– Vi har i vår rapport beskrevet feilene som store avvik, og et som kritisk. Fordi vi mener at disse feilene kan gå utover helsen til pasienter. Derfor mener vi at de må rette dette umiddelbart, sier legemiddelinspektør Line Saxegaard i Statens legemiddelverk.
Overlege ved barneavdelingen, Trond Flægstad, kommunikasjonssjef Hilde Pettersen, viseadministrerende direktør Elin Gullhav og leder sykehusapoteket i Tromsø, Camilla Bjørnstad, orienterer om cellegift-tabben på sykehusapoteket i Tromsø.
Foto: Gunnar Grindstein- Les også:
– Vi mener kontrollene er gjort
Apoteket fikk påvist avvik i kontrollrutinene også ved et rutinemessig tilsyn i 2012. Avviket ble lukket etter at prosedyrene var endret, men det viser seg nå at kontrollrutinene ikke var entydig beskrevet for de ansatte og at rutinene ikke var implementert godt nok.
Leder for sykehusapoteket i Tromsø, Camilla Bjørnstad mener at kontrollene er gjort, men at de mangler signaturer.
Foto: Gunnar Grindstein– For det første kan det tyde på at rutinene er for dårlig, men det er klart at det skjer personlige feil. Når mennesker utfører en jobb vil det alltid kunne skje den type feil, men det skal man ha veldig gode systemer for å fange opp. Og det har de ikke hatt ved sykehusapoteket i Tromsø, ikke systemer som vi mener er gode nok, sier legemiddelinspektør Line Saxegaard i Statens legemiddelverk til NRK.
I forbindelse med årets tilsyn ble det også oppdaget 16 cellegiftproduksjoner fra 2013 og 2014 hvor det manglet signatur for én av to farmasøytkontroller.
Leder for sykehusapoteket i Tromsø, Camilla Bjørnstad, mener det kan være flere grunner til at avvikene har skjedd.
– I noen av tilfellene er det nok utført en kontroll, men det er ikke signert for. Det er ikke godt nok. Det handler nok mye om tidspress og at vi ikke har hatt gode kontrollrutiner der vi i ettertid har sett på om det er blitt signert. Det har vi nå bestemt oss for å innføre, sier Bjørnstad.
- Les også:
– Håper de er kommet langt ved å løse dette
Legemiddelinspektør Line Saxegaard forteller at Sykehusapoteket har fire uker for å rette forholdene ved kritiske avvik fra den dagen de gjennomførte tilsynet.
– Vi forventer at de har kommet langt ved å løse dette, da vi var der relativt kort tid etter hendelsen 18. september.
Bjørnstad kan fortelle at de allerede har utbedret flere av prosedyrene sine, ve då gjøre dem tydeligere og forbedret en del kontrollpunkter.
– I tillegg har vi snakket med de ansatte om hvor viktig det er med disse kontrollene. Vi jobber hardt med å få systemer slik at vi kan gjøre jobben enklere og sikrere. En del av avvikene som er påpekt er vanskelig å lukke uten å få et bedre datasystem, sier hun til NRK.
- Les også:
