NRK Meny
Normal

Sterk kritikk etter sondedødsfall på sykehjem

Nordreisa kommune brøt helseloven da eldre pasient døde etter å ha fått bedervet sondemat på sykehjem.

Sonjatun

Sonjatun bo og kultursenter må forberdre rutinene rundt sondemat.

Foto: Øystein Antonsen / NRK

Fylkesmannen i Troms har slått fast at Nordreisa kommune har brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven, og helsepersonelloven etter at en 90 år gammel mann døde etter å ha fått dårlig sondemat.

Nordreisa kommune må iverksette tiltak for å sikre at pasienter i ernæringsmessig risiko får forsvarlig helsehjelp.

Mat utgått på dato

Det var 30. oktober i fjor at en pasient ved Sonjatun bo og kultursenter i Nordreisa døde, etter å ha blitt gitt bedervet sondemat. Pasienten ble gitt mat som var gått ut på dato, fra en åpnet pakning.

Kommuneledelsen varslet både politiet og fylkeslegen om det unaturlige dødsfallet. Fylkeslegen opprettet tilsynssak, og ba Nordreisa kommune redegjøre for hendelsen.

Manglende rutiner

Fylkeslegen har i sin konklusjon slått fast at Nordreisa kommune ikke har gode nok rutiner for å forebygge at forurenset sondemat som er gått ut på dato gis pasientene.

I følge virksomhetsleder på Sonjatun bo og kultursenter har det vært stor arbeidsbelastning på de ansatte ved Sonjatun, særlig i helgene. Det var kun en sykepleier på vakt på avdelingen der 90-åringen døde.

Fylkesmannen presiserer at det er et ledelsesansvar å fortløpende sikre forsvarlig drift.

Jobber med nye rutiner

Rådmann i Nordreisa kommune, Anne-Marie Gaino, sier til NRK at kommunen tar kritikken fra Fylkesmannen til etterretning. Kommunen gjør nå tiltak for å endre rutinene, for å kunne hindre liknende episoder i fremtiden.

– For det første har vi rettet opp i manglene som Fylkesmannen påpeker i sin tilsynssak, ved å utarbeide rutiner der vi ikke hadde det. For det andre kurser vi ansatte i det som har med ernæring å gjøre. Ellers tar vi til etterretning de forhold som Fylkesmannen påpeker og vi vil ta det med inn i vårt internkontrollsystem, sier Gaino.

En pasient ble gitt bedervet sondemat og døde som følge av dette. Hvordan skal dere forhindre at dette skjer igjen?

– Våre rutiner har ikke vært gode nok, og vi har nå utarbeidet nye rutiner, som også er sendt til Fylkesmannen. Nå skal holdbarhet på maten komme tydelig fram, og det skal klart framkomme hvordan maten skal oppbevares, merkes og gis, svarer Gaino.

I tilsynet kommer det også frem at det har vært stor arbeidsbelastning på de ansatte, og dette vil de også ta til etterretning, sier rådmannen:

– Det er et lederansvar å sørge for at vi har forsvarlige tjenester, og at vi har nok personell til å ivareta forsvarligheten. Og ledelsen vil vurdere i hvert enkelt tilfelle om det er behov for mer personell.