NRK Meny
Normal

– Vi syns det var rart at to pasienter reagerte så sterkt

To pasienter som fikk sterke bivirkninger av kreftbehandlingen samtidig, var det som gjorde at legene på UNN oppdaget livsfarlig overdose.

Tore Stokland

Tore Stokland er overlege ved barneavdelingen på UNN.

Foto: NRK

– Det skjer en sjelden gang at vi har pasienter som får spesielle reaksjoner på behandlingen. Vi syns det var rart at vi hadde to pasienter med en lignende reaksjon nesten samtidig. Når vi diskuterte dette, tenkte vi fort at det kunne være noe feil med medisinen, sier Tore Stokland, overlege ved barneavdelinga på UNN.

Det var i forrige uke det ble kjent at to tenåringer som var til behandling for leukemi ved Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø (UNN) hadde fått en dose med cellegiften Methotrexat som var 20 ganger høyere enn de skulle hatt.

Overdosen, som ungdommene fikk i ryggmargsvæska, kunne i verste fall vært dødelig.

Kontaktet apoteket

Da legene på UNN kom fram til at feilmedisineringen kunne være årsaken til reaksjonen hos de to pasientene, tok de straks kontakt med sykehusapoteket. Det er her medisinene som gis pasientene blir blandet.

– Da de gikk gjennom det som var gjort, oppdaget de at konsentrasjonen som var blitt gitt, var 20 ganger for høy. Vi hadde ingen mulighet til å oppdage det om vi ikke hadde kontaktet dem. For på flaskene sto det at det var en svak blanding, mens de faktisk inneholdt en veldig sterk blanding, sier Stokland.

Methotrexat

Dette er cellegiften ungdommene fikk overdose av.

Foto: Gunnar Grindstein

Så snart overdosen ble oppdaget, ble ungdommene gitt ett stoff som dempet betennelsen og hevelser i hjernehinnen og hjernen.

Handlet raskt

Deretter ble de gitt en motgift i blodet. Denne motgiften blir vanligvis gitt til pasienter som behandles med svært høye cellegiftdoser i blodet, og fungerer ikke like godt i spinalvæsken, men har noe effekt.

– Vi gjorde også noe enda viktigere, som kalles et utskifting. Da tok vi ut hjernevæske og erstattet denne med saltvann. Dermed tynner man ut konsentrasjonen i væsken, sier Stokland.

Det mest avgjørende var likevel at ungdommene ble behandlet med en ny type motgift, som spalter cellegiften, og gjør at den umiddelbart blir inaktiv.

Denne motgiften finne ikke i Tromsø, og måtte sendes opp fra Oslo. Importøren fikk kjørt motgiften i taxi til Gardermoen, der den ble sendt med første rutefly, og hentet på flyplassen med ambulanse.

– Dermed tok det bare fire timer fra vi ba om motgiften, til vi kunne gi den til pasientene, sier Stokland.

Han sier at det var helt avgjørende at legene så fort fattet mistanke om at det kunne være noe feil med cellegiften.

Ikke i livsfare

– Vi hadde jo ikke drømt om at det kunne være snakk om en kjempeoverdose, og hadde vi ikke umiddelbart tatt kontakt med apoteket, kunne det tatt lang tid før vi i det hele tatt fant ut hva som gikk galt, sier overlegen.

Behandlingen ungdommene fikk hadde umiddelbar effekt. Begge har det etter forholdene bra, men er ennå innlagt på sykehuset.

Stokland sier at han i sine 30 år på sykehuset aldri har opplevd at apoteket har gjort en slik feil, og at han fremdeles har tillit til dem.

– Men det er bare en ting å si om det som skjedde. Det var forferdelig, og skulle ikke skjedd.

Saken er meldt inn til både Helsetilsynet og Statens legemiddelverk.

I et brev til Fylkesmannen,skriver leder for sykehusapoteket atdet skjedde en svikt i rutinene deres. Den samme personen som hadde laget arbeidsseddelen og plukket fram legemidlene også kontrollerte dem.