Legger om rutinene etter morfinoverdose

– Det som skjedde på Seminaret er veldig beklagelig. Vi skal nå ha en full gjennomgang av regelverk og rutiner, og innfører rapporteringsplikt for vårt personell ved slike alvorlige hendelser. Det skal meldes oppover i systemet, og videre til fylkeslegen, sier byrådsleder i Tromsø kommune, Øyvind Hilmarsen.

82 år gamle Judith Pettersen fikk behandling på Seminaret korttids- og rehabiliteringssenter i Tromsø i sommer, etter en operasjon. Ved en feil fikk hun en overdose morfin, og våknet aldri opp igjen.

• Mistet farmoren: – Kommunens forklaring gjør det bare verre

Undersøker saken

Fem uker senere var det NRK som brakte nyheten til fungerende fylkeslege i Troms Knut Ivar Berglund. Han hadde ikke fått melding om hendelsen tidligere. Kommunene har nemlig ikke det samme ansvaret som sykehusene når det gjelder å melde fra om uheldige hendelser.

• Kommunene varsler sjelden om alvorlige hendelser

– Hvorfor det tok fem uker før det ble varslet om hendelsen er noe av det vi skal se på. Vi har ikke svarene på det i dag, sier Øyvind Hilmarsen.

– Du blir sett på som et problem.

Jan-Thore Lockertsen er selv utdannet sykepleier, lektor i sykepleie, og underviser i videreutdanningen for operasjonssykepleiere. Han er tydelig på at varslingssystemet i den kommunale helsetjenesten ikke fungerer, slik det er i dag.

– Da min far var pasient på Seminaret, var det en fysioterapeut som ledet sykepleiertjenesten. Men en fysioterapeut har ingen generell adgang til å administrere medisin, det har en sykepleier, forteller Lockertsen, som meldte fra om saken.

• Norsk Pasientskadeerstatning: – Over 1000 dødsfall kunne vært unngått

– I det øyeblikket du klager, altså skriver en avviksmelding, blir du sett på som et problem, forteller han.