En legestudent var innleid som sykepleier gjennom et privat vikarbyrå, og tok feil av milligram og milliliter. Dermed ble dosen ti ganger større.
I tillegg ba vedkommende en fysioterapeut om å attestere og kontrollere medisinuttaket.
Statens helsetilsyn konkluderte i mai 2016 med at ingen av de ansatte kan refses etter hendelsen og avsluttet tilsynssakene mot de dem. Helsetilsynet mener det er Seminaret som virksomhet som har ansvar.
Judith Pettersen (her sammen med barnebarnet Peter-Rudi) ble 82 år. Hun ble født i Vesterålen, men bodde på Vannøya i Karlsøy kommune i flere tiår. Hun etterlater seg fire sønner, to døtre og ellers en stor familie.
Foto: PrivatFor dårlig opplæring
I den endelige tilsynsrapporten, som NRK har fått tilgang til, kommer det fram at Seminaret ikke hadde sørget for tilstrekkelig kompetanse. Helsepersonellet hadde ikke de nødvendige kunnskapene og ferdighetene, og det var ikke gitt tilstrekkelig opplæring.
Helsetilsynet konkluderer også med at det ikke kan vurderes som forsvarlig helsehjelp når helsepersonell overlater deler av ansvaret for oppfølging av pasienten til pårørende. De mener pasienten fikk uforsvarlig oppfølging, noe som også medførte at pårørendes tillit til avdelingen ble sterkt svekket.
I tillegg kritiserer de rehabiliteringssenteret for at legemiddelhåndteringsrutinene og virksomhetens praktisering av disse var mangelfulle.
Helsetilsynet konkluderer med at Tromsø kommune har brutt helse- og omsorgstjenesteloven, internkontrollforskriften og legemiddelhåndteringsforskriften.
Konstituert avdelingsdirektør i avdelinga helse og omsorg i Tromsø kommune, Trond Brattland, sier de skal påse at en slik hendelse ikke skjer igjen.
Foto: Kristine Østvold / NRKEn rekke endringer
Etter den fatale hendelsen fikk Seminaret pålegg fra helsetilsynet om å se til at dette ikke skjer igjen.
Seminaret har etter dødsfallet styrket sykepleierkompetansen og den generelle bemanningen på avdelingene. De har også forbedret opplæringen, og gått bort fra å bruke «ikke-sykepleiere» som sykepleiere.
I denne situasjonen var sykepleiervikaren en legestudent, og denne praksisen har Seminaret gått helt bort fra.
Det sier Konstituert avdelingsdirektør i avdelinga helse og omsorg i kommunen, Trond Brattland.
– Nå har vi stilt krav til at vi ikke skal ha legestudenter som skal jobbe med sykepleiere. Skal du ha sykepleieroppgaver, skal du være sykepleier, sier Brattland, og legger til:
– Vi erkjenner at vi gjorde en for dårlig jobb der og da, men vi har tatt de grepene vi tror er tilstrekkelig for å kunne få stasjonen slik den skal være.
