– Det er forferdelig trasig når det oppstår, og vi synes det er helt forferdelig når vi først kommer dit hen at vi påfører folk skader når de egentlig kommer inn for å få hjelp, sier overlege og avdelingsleder ved Kvinneklinikken på Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN), Ingard Nilsen.
Kvinnen var under utredning for fertilitetsproblemer, og skulle i fjor foreta en standard kikkhullsoperasjon for å undersøke buken.
Under operasjonen oppsto det alvorlige skader på hovedpulsåren på pasienten.
Statens helsetilsyn skriver i sin rapport at på grunn av god tilgang til utstyr og kompetanse ble livet til pasienten reddet og skaden begrenset.
De skriver videre at skaden som oppsto er meget sjelden, og at det ikke bør skje ved riktig utførelse. De finner det sannsynlig at det ble brukt mer kraft enn nødvendig for metoden, og konkluderer med at det ikke ble gitt forsvarlig helsehjelp under inngrepet.
Livstruende situasjon
Statens helsetilsyn sier det er en alvorlig hendelse fordi det oppsto en livstruende komplikasjon under et planlagt inngrep.
Heidi Merete Rudi, assisterende direktør i Statens helsetilsyn.
Foto: Magne Braaten/Statens helsetilsyn– Vi forventer at UNN gjennomgår de rutinene de har for opplæring, særlig når de tar i bruk nytt medisinsk utstyr. I tillegg må de se til at de overholder lovpålagte meldeplikter når slike hendelser oppstår, sier administrerende direktør i Helsetilsynet, Heidi Merete Rudi.
– Skader på hovedpulsåren er veldig alvorlig, for det blir veldig fort en livstruende situasjon hvis du ikke får kontroll på blødningene, sier hun.
Mangelfull opplæring
Ingard Nilsen sier avdelingen har tatt hendelsen alvorlig, og gjerne skulle vært den foruten. De har også fått større fokus på sikkerhet på all kirurgisk virksomhet.
– Det er trasig når slike ting skjer, pasienten har gjennomgått en større operasjon enn det som var nødvendig på grunn av dette. Dette har fått store konsekvenser for henne, sier Nilsen.
I helsetilsynets rapport kommer det fram at opplæringen av utstyret har vært mangelfull, og at utstyret ikke har blitt brukt riktig.
Nilsen sier det er sannsynlig at det er feil bruk av utstyret som har ført til den alvorlige hendelsen. Men han stiller seg uforstående til at helsetilsynet konkluderer med for dårlig opplæring.
– Den ene overlegen hadde gjort over 160 inngrep med dette instrumentet, og assistentlegen over 40. Begge hadde gjennomgått grunnleggende kurs i operasjonsteknikken, og utført trening på griselaboratorium. Jeg blir usikker på kravet for forsvarlig opplæring når dét ikke er tilstrekkelig, sier Nilsen.
– Den opplæringen var ikke oppdatert i forhold til akkurat dette utstyret, det var vårt poeng. Ikke at de ikke hadde opplæring generelt, sier Rudi i Helsetilsynet.
