NRK Meny
Normal

Ga livstruende overdose med cellegift – nå får farmasøyten kritikk

Statens helsetilsyn kritiserere farmasøyten som ga livstruende overdoser med cellegift til to pasienter i september i fjor.

UNN

Både farmasøyten som forberedte medisinene og Sykehusapotek Nord får kritikk etter at to pasienter fikk livstruende doser cellegift i september i fjor.

Foto: Petter Strøm / NRK

Torsdag 18. september i fjor fikk to pasienter i tenårene feil dose med cellegiftmedisinen Methotrexat ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Pasientene skulle ha en dose på 12 milligram. Dosen de fikk var på 240 milligram.

– De dosene som er gitt er langt over dødelig dose. Det var en katastrofesituasjon. Vi hadde full alarm og satte umiddelbart i gang tiltak, sa Fagansvarlig for barnekreft på UNN, overlege Tore Stokland, til NRK da hendelsen ble kjent.

Det er Sykehusapoteket Nord som er ansvarlig for medisintilberedningen for UNN, og apoteket har også tidligere feilblandet cellegiftmedisin.

Forvekslet samme medisin med forskjellig styrkegrad

I denne spesifikke saken gjorde farmasøyten klar to doser fra hetteglass med 100 milligram per milliliter, i stedet for 5 milligram, dagen før medisinen skulle settes.

«Det ble opplyst...at farmasøyten ikke fikk utført dobbeltkontroll som skal foretas av farmasøyt. Farmasøyten forklarte at dobbeltkontrollen ble utelatt for å få gjort jobben raskest mulig,» står det i rapporten.

Statens legemiddelverk kom også med en rapport etter hendelsen. De så på rutinene ved Sykehusapoteket Nord, og konkluderte med at det var store mangler i rutinene.

Legemiddelverkets rapport forteller også at de ansatte ved apoteket opplever stadig press fra sykehuset på å levere medisin innenfor gitte frister.

Pressekonferanse om cellegift-tabbe

UNN inviterte til pressekonferanse etter cellegift-tabben. Fra venstre: overlege ved barneavdelingen Trond Flægstad, kommunikasjonssjef Hilde Pettersen, viseadministrerende direktør Elin Gullhav og leder for sykehusapoteket i Tromsø, Camilla Bjørnstad.

Foto: Gunnar Grindstein

– Ikke faglig forsvarlig

Nå har Statens helsetilsyn kommet med sin konklusjon etter å ha undersøkt saken.

« ... Vi har kommet til en konklusjon om at produksjonen av sprøytene ikke var faglig forsvarlig, og at farmasøyten sin håndtering av produksjonen var i strid med kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Vi har imidlertid ikke funnet grunnlag for å gi farmasøyten en administrativ reaksjon,» skriver de i sin rapport.

Farmasøyten får ikke noen administrative reaksjoner blant annet på grunn av avvik og mangler som er funnet ved rutinene i arbeidet i rapporten fra Statens legemiddelverk. Blant annet gjelder det at apotekerteknikeren som skal dobbeltsjekke at riktig dose blir gitt, ikke har som instruks å kontrollere styrken på medisinen, kun mengde.

«Dette innebærer at det ikke foretas en dobbeltkontroll av styrken av legemiddelet som benyttes i tilvirkningen og som er plukket frem. Denne manglende praksisen samsvarer med apotekets prosedyrer,» skriver helsetilsynet i sin rapport.

Espen Mælen Hauge, direktør ved Sykehusapotek Nord, sier at slike feil ikke skal gjenta seg:

– Rutinene våre er betydelig endret etter hendelsen, sier Hauge til NRK.