– Vi er ikke uenige med helsetilsynet. Dersom lovene er slik, er det ikke opp til oss å være enige eller uenige. Men hvis det er slik at du må ha så og så mye erfaring for å håndtere en normalfødsel, så får det konsekvenser for hele Norge med tanke på hvem vi skal ha til å ta ansvar ved fødsel, sier avdelingsleder Ingard Nilsen ved Kvinneklinikken på UNN.
Jordmødrene oppfattet ikke komplikasjonene som oppsto som risikofylt. Det tok derfor litt tid før de tilkalte en annen jordmor med mer erfaring. Denne jordmoren tok over forløsningen, og trakk barnet ut. Likevel gikk det for lang tid fra den farlige situasjonen oppsto til barnet ble forløst, og barnet døde.
I sin rapport konkludere helsetilsynet med at UNN brøyt loven på flere punkter, blant annet mener de at det var nær sammenheng mellom jordmødrenes manglende erfaring og det tragiske utfallet av fødselen.
Avklarte flere ting
UNN og Helsetilsynet hadde 8. oktober et møte om saken.
– Det var et veldig fruktbart møte, for vi skjønte mer hvordan de tenkte. Det var mye som var uklart for oss, og vi fikk avklart en god del ting, sier Ingard Nilsen.
– Vi hadde trodd at det var en forsvarlig måte å håndtere en fødsel på. Nå skal det også sies at på samme vaktteam var tre av våre mest erfarne jordmødre, fortsetter Nilsen.
Han mener regelverket er vanskelig å tolke riktig. Ifølge Nilsen har ikke Helsetilsynet sagt hvor mye erfaring som kreves for at jordmødrene skal håndtere en normalfødsel.
– Kan vi for eksempel opprettholde fødestueaktvitet der fødselstallene er såpass lave at jordmødrene får relativt lite erfaring med fødsler, spør Nilsen.
Statens helsetilsyn mener det er opp til helseforetakene selv å vurdere på hvilke områder det er behov for såkalt kompetansesikrede tiltak, og at det er helseforetakenes ansvar å sikre at de som er på jobb har tilstrekkelig med kompetanse og erfaring.
– I denne saken mener vi at UNN ikke har lagt godt nok til rette for kompetanseutvikling hos nyutdannede jordmødre, og heller ikke sikret at de ikke ble stående alene i krevende og risikofylte situasjoner, sier Nina Vedholm i helsetilsynet.
UNN jobber nå med å bedre rutiner etter de kritikkverdige forholdene som tilsynet har påpekt.
Sykehuset tar også selvkritikk, blant annet når det gjelder oppfølging av foreldrene:
– Vi har også tatt kritikk på ikke god nok journaliføring. Det er ikke slik at vi avskriver oss enhver kritikk, men det var en del faglige viktige ting som vi var i tvil om når det gjelder hva vi gjør i ettertiden.
