NRK Meny
Normal

– De tok fra oss den siste tiden med farmor

Judith Pettersen (82) døde etter å ha fått en morfindose som var ti ganger større enn hun skulle ha. Verken ledelsen på sykehjemmet eller fylkeslegen ble informert om saken.

Morfinoverdose

– De tok fra oss den siste tiden med mor, sier barnebarnet Judy Sørensen, som selv er sykepleier.

Foto: Øystein Antonsen / NRK

Judith Pettersen

Judith Pettersen ble 82 år. Hun ble født i Vesterålen, men bodde på Vannøya i Karlsøy kommune i flere tiår. Hun etterlater seg fire sønner, to døtre og ellers en stor familie.

Foto: Privat

– Mamma var syk og svak, og vi visste at hun skulle dø. Men de fremskyndet dødsfallet hennes ved overdoseringen de ga henne, sier Roy Arne Pettersen.

– Det som skjedde er en skandale og forferdelig å tenke på, sier han.

Judith Pettersen (82) hadde sterke smerter etter et lårhalsbrudd, og var ellers svak av helse. Etter at hun var overført fra Universitetssykehuset Nord-Norge til Seminaret korttids- og rehabiliteringssenter i Tromsø, fikk hun morfin for å døyve smertene. Det skjedde 22. juni kl. 18.30.

Judith skulle hatt 2,5 milligram morfin. Et kvarter seinere, kl. 18.45 ble det oppdaget at hun hadde fått 25 milligram, en dose som var ti ganger sterkere enn det hun skulle ha.

Det går fram av den korte rapporten som er skrevet etter den alvorlige feilen.

– De tok fra oss den siste tiden med farmor. Før de ga henne morfin var hun kontaktbar, men etter at hun fikk morfindosen ble hun borte. Ingen andre bør oppleve det vi har opplevd, sier et av 82-åringens barnebarn, Judy Sørensen.

Roy Arne Pettersen mistet sin mor, Judith, etter at hun fikk ti ganger så mye morfin enn hun skulle.

Sjekket farmoren

– Farmor sovnet ganske raskt. Hun våknet aldri mer, og døde fredag 26, juni, fem dager etter at overdoseringen skjedde, sier Judy.

Hun er selv sykepleier. Hun var ved bestemorens sykeleie som pårørende, men følte at hun måtte tre inn i rollen som sykepleier og gi råd til pleiepersonalet, som hun følte ikke behersket situasjonen.

– Jeg sjekket pulsen, blodtrykket og respirasjonsfrekvensen hennes, og måtte lete etter sykepleieren som hadde ansvaret, sier hun.

– Det var en belastning for meg, å tre ut av rollen som pårørende og være sykepleier. De innrømmet feilen, men unnskyldte seg, sier Judy Sørensen.

Seminaret

Det var her på Seminaret korttids- og rehabiliteringssenter i Tromsø tabben skjedde. Kommunen innrømmer rutinesvikt og beklager det som skjedde.

Foto: Øystein Antonsen / NRK

Kontaktet legevakta

Elin Albrigtsen

Elin Albrigtsen, leder for rehabiliteringstjenesten i Tromsø, legger seg flaten etter tabben.

Foto: Øystein Antonsen / NRK

Etter at tabben med overdoseringen ble oppdaget kontaktet Seminaret legevakta, som ga instrukser hvordan pleierne på Seminaret skulle følge med pasienten, både når det gjaldt oksygenmengde i blodet og pustefrekvens.

Morfindosen ble satt av en legestudent, uten at den ble dobbeltkontrollert av en sykepleier, slik reglene sier.

De pårørende har heller ikke fått vite om det ble skrevet avviksmelding etter feildoseringen, slik det skal.

Leder for rehabiliteringstjenesten i Tromsø kommune, Elin Albrigtsen, har kontor på Seminaret. Hun ble først orientert om saken da NRK Troms konfronterte henne om den alvorlig hendelsen.

Legger seg flat

– Det var en feil som skjedde, en rutinesvikt. Slikt skal ikke skje hos oss. Jeg beklager på det sterkeste feilen overfor familien. Vi skal ta tak i dette for å hindre at det skjer igjen, sier Albrigtsen.

Fredag hadde hun ennå ikke mottatt en avviksmelding om hendelsen.

Heller ikke fylkeslegen i Troms var klar over hendelsen, før NRK tok kontakt. De har nå iverksatt en tilsynssak.

– Dette er et alvorlig avvik og en alvorlig sak. Vi kommer derfor til å opprette tilsynssak, sier fungerende fylkeslege Knut Ivar Berglund.

Knut Ivar Berglund

– Et alvorlig avvik og en alvorlig sak, sier fungerende fylkeslege Knut Ivar Berglund.

Foto: Øystein Antonsen / NRK

Familien ønsker svar

– Vi er ikke ute etter erstatning ved å fortelle om det som skjedde med mamma, og at hun døde. Vi står fram med historien for å hindre at noe slikt skal skje igjen, sier Roy Arne Pettersen.

Moren som døde, Judith Pettersen er født i Vesterålen, men bodde på Vannøya i Karlsøy i flere tiår. Hun etterlater seg fire sønner og to døtre og ellers en stor familie.