«Det gikk ganske greit de første ukene, brukeren ble kjent med personalet. Medbeboere hadde hun ikke særlig kontakt med, hun synes de er for gamle og rare.»
Slik står det i en rapport om det enhetslederen omtaler som «en ressurskrevende bruker» ved et sykehjem i Skien. Brukeren har tilsynelatende funnet seg til rette, før uroen starter.
Fryktet for medboere
«Etter hvert så begynte hun å plage dem. Hun kastet kaffe og vann etter dem. Hun dyttet, slo og sparket dem. Noe hun også gjorde mot personalet.»
I rapporten fra september kommer det frem at det begynner å bli ubehagelig for både medboere og ansatte.
Det blir til slutt registrert over hundre lignende tilfeller. Sykehjemmet ber om å isolere beboeren, men får nei fra Fylkesmannen to ganger.
Fylkeslege Steinar Aase sier at tvang er et alvorlig inngrep som ikke kan brukes for å avlaste beboere og ansatte.
– Helsevesenet skal bruke så lite tvang som mulig. For at man skal bruke tvang overfor pasienter, må det være hjemmel etter psykisk helsevernloven. Slik behandling skal bare foregå på institusjoner som er godkjent for det, og det er ikke et sykehjem.
Én måned etter rapporten skjer det som ikke skal skje.
Alvorlig hendelse
«En av våre beboere forårsaket et lårhalsbrudd på medbeboer. Dette er en alvorlig hendelse og pårørende er veldig på nå.»
Det kommer frem i et brev sendt fra enhetslederen ved sykehjemmet til Fylkesmannen, etter at pasienten brakk lårhalsen på en medpasient.
Pasient- og brukerombud i Telemark, Else Jorunn Saga, sier en slik situasjon er svært alvorlig.
– Det bør sees nøye på hva som har skjedd hele vegen her, sier hun.
– Kan folk være trygge på å sette sine eldre på sykehjem?
– I det store og hele kan de det. Men det er selvfølgelig uakseptabelt at det forekommer hendelser som dette, sier Saga.
Legger seg flat
Konstituert kommunalsjef for helse og omsorg i Skien kommune, Geir Gjelstad, sier de gjør det de kan for å forhindre slike hendelser.
– Vi er selvfølgelig lei oss for det som har skjedd. Det er viktig for oss å få frem at det er trygt å bo på våre sykehjem.
– Til tross for avviksmeldinger, endte det med et lårhalsbrudd. Kunne en slik hendelse vært unngått?
– Hvis omsorgsnivået og tjenestetilbudet ikke er godt så iverksetter vi tiltak. Vi kartlegger pasientene og gjør individuelle vurderinger både for medboere og pasienten det angår.
Fylkesmannen har nå åpnet tilsyn mot kommunen. De skal finne ut om både beboeren som brakk og beboeren som fikk lårhalsen brukket har fått den behandlinga de har krav på.