NRK Meny
Normal

Tilsynsrapport etter knivdrap: – Helsevesenet brøt loven

Både Kristiansand kommune, Sørlandet sykehus og den private barnevernsaktøren Næromsorg Sør har begått flere lovbrudd. En 15 år gammel jente har ikke fått hjelpen hun har krav på, konkluderer Fylkesmannen.

Blomster utenfor Coop OBS Sørlandssenteret redigert

26. juni i fjor knivstakk den 15 år gamle jenta sommervikar Marie Skuland på Sørlandssenteret. Jenta var i enetiltak i regi av en privat barnevernsaktør, og hadde blitt flyttet 17 ganger det siste året. Nå har Fylkesmannen konkludert med at hun ikke har fått hjelpen hun hadde krav på.

Foto: Kristine Sterud / NRK

Etter et halvt års omfattende arbeid ble tilsynsrapporten fra Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder lagt frem i dag.

Ei 15 år gammel jente under barnevernets omsorg knivdrepte Marie Skuland (17) på Sørlandssenteret sommeren 2017. I forkant av drapet hadde hun truet med å hoppe fra flere broer.

Her er konklusjonen i Fylkesmannens tilsynsrapport:

  • Barnevernstjenesten i Kristiansand kommune har ikke gitt jenta forsvarlige tjenester og har ikke latt 15-åringen medvirke på en forsvarlig måte.
  • Næromsorg Sør (NOS) har ikke gitt jenta forsvarlig omsorg og behandling og har ikke fulgt opp tvangsbruk slik rettighetsforskriften angir.
  • Sørlandet sykehus har ikke gjort en forsvarlig utredning av jentas helsetilstand og har ikke gitt henne en forsvarlig behandling.
  • Bufetat har levert forsvarlige tjenester og har ikke brutt loven, men får kritikk for at man ikke har fulgt interne rutiner for oppfølging av private barnevernsleverandører.
  • Selskapet Aleris har gitt forsvarlige tjenester, men Fylkesmannen påpeker at selskapet har forbedringspunkter.

Stikkene på Sørlandssenteret

26. juli 2017 fikk den 15 år gamle jenta lov å ta seg en tur ut alene fra boligen hun bodde i på Hornnes i Aust-Agder i regi av den private barnevernsaktøren Næromsorg Sør. Hun kom ikke tilbake som avtalt, og endte opp på Sørlandssenteret i Kristiansand. Der gikk hun inn på Coop OBS og stjal en kjøkkenkniv. Deretter stakk hun den 17 år gamle sommervikaren, Marie Skuland, som døde av det ene stikket.

Avdøde Marie Skuland som ble knivstukket på Sørlandssenteret

KNIVDREPT: Marie Skuland (17) ble stukket til døde av den 15 år gamle jenta.

Foto: Privat

På vei ut av butikken stakk hun også 24 år gamle Christine Aaneland, som ble hardt skadet. 15-åringen har sittet fengslet ved Bjørgvin ungdomsfengsel siden drapet.

Selv sto hun og ropte om hjelp med den blodige kniven i hånda.

NRK har snakket med jenta i perioden da hun stadig truet med å hoppe fra ulike broer, og hun ga uttrykk for at hun ønsket å komme til en fosterfamilie.

Jenta fortalte at alt hun ønsket seg var en familie, men at hun var plassert i et hus alene med voksne som passet på døgnet rundt. Hun mistrivdes i dette enetiltaket.

Ifølge tilsynsrapporten ble jenta flyttet hele 17 ganger det siste året før hun begikk drapet på Sørlandssenteret.

Krimteknikere på vei inn

Etter gjentatte selvmordsforsøk fra ulike broer, endte 15-åringen med å ta livet av ei jente og skade ei annen.

Foto: Lars Eie / NRK

27 instanser involvert

Fylkesmannen har innhentet informasjon fra totalt 27 instanser som har vært i kontakt med den 15 år gamle jenta.

Jenta har selv vært utsatt for psykisk og fysisk vold gjennom hele oppveksten, og kom i fosterhjem i 2013.

Hun ble i perioden 8. august 2016 til 2. juni 2017 flyttet 17 ganger og har i tillegg hatt et utall kontakter med legevakter og innleggelser i sykehus.

– Vi har avdekket lovbrudd overfor barnevernstjenesten og spesialisthelsetjenesten på flere punkter og den private barnevernsaktøren NOS, som hadde daglig omsorg for jenta den siste tiden, heter det i rapporten.

Jentas brev

Fylkesmannens rapport siterer et brev fra jenta til Fylkesmannen i november 2017.

Her beskriver hun sin opplevelse av hvordan hun har hatt det:

«Det er viktig å se på feilene og lære av dem, i tillegg er det viktig å vite hva man gjør feil, slik at man kan lære av dem og derfor ønsker jeg å dele mine tanker. Jeg vil samtidig understreke at alle som jobber i hjelpeapparatet er mennesker og det er menneskelig å gjøre feil. Jeg vil ikke kritisere enkeltpersoner og vil ikke fordele skyld, men er interessert i endring. Jeg ser og forstår mitt ansvar i dette og forventer og håper hjelpeinstansene som har vært rundt meg også gjør det.»

Følte seg som ei «jente på anbud»

Jenta flyttet til Næromsorg Sørs avdeling på Evje mot sin vilje 2. juni 2017.

Institusjonen var forberedt på å ta imot jenta. Det var iverksatt sikkerhetstiltak og laget handlingsrekker for å ivareta jentas og ansattes sikkerhet.

Til tross for at NOS var forespeilet at dette skulle bli en lengre plassering, var huset ikke klargjort som et hjem.

Jenta skriver i et brev til Fylkesmannen at hun følte seg som en jente som ingen ville ha, «en jente på anbud». En barnevernsinstitusjon skal ikke bare være et oppholdssted. Det skal være et hjem, fremholder Fylkesmannen i sin undersøkelsesrapport.

Her er noen av lovbruddene:

  • NOS har ikke sørget for at alle ansatte hadde tilstrekkelig kompetanse eller kunnskap til å ivareta jenta på en god nok måte.
  • Institusjonen sørget ikke for forsvarlig bemanning til enhver tid, og det ble ikke laget en konkret plan for det miljøterapeutiske arbeidet rundt jenta.
  • Det ble heller ikke laget en konkret plan på hvordan institusjonen skulle ivareta jentas psykiske helseutfordringer, og hun ble nektet helsehjelp uten vurdering av kompetent personell.
  • Institusjonen hadde også montert bevegelsessensorer utenfor jentas rom uten å informere henne om dette.

Uenig i kritikken

Lena Braathen

Lena Braathen er eneaksjonær og daglig leder i Næromsorg Sør, som hadde 15-åringen i enetiltak da hun begikk drapet. Den private aktøren får krass kritikk av Fylkesmannen.

Daglig leder i Næromsorg Sør, Lena Braathen, ønsker ikke å la seg intervjue av NRK om kritikken i rapporten, men er uenig i at jenta ikke har fått god nok omsorg av den private barnevernsaktøren hun leder.

Braathen henviser til en pressemelding som er sendt ut og ønsker ikke å gi ytterligere kommentarer.

– Næromsorg tar rapporten fra Fylkesmannen svært alvorlig, og vi vil bruke tid på å gjennomgå den grundig for å finne forbedringsområder og iverksette eventuelle tiltak. Næromsorg er likevel overrasket over at Fylkesmannen mener jenta ikke har fått god nok omsorg hos oss, dette er vi uenige i, heter det i pressemeldingen.

– På generelt grunnlag vil vi peke på at arbeid med barn og ungdommer som i lang tid har levd under sviktende omsorg, og som er i ekstreme kriser, er svært komplekst, kaotisk og vanskelig for alle involverte hjelpere den første perioden av et behandlingsforløp, skriver Braathen.

– Vi ønsker på nåværende tidspunkt ikke å kommentere rapporten utover det vi skriver her, og ber om forståelse for dette.

I pressemeldingen fremhever Braathen at fokus fra dag en har vært å roe, utvikle og gi jenta et godt hjem.

– På vei har jenta knust to hus; alt av inventar og vinduer, og av den grunn så vi oss nødt for å bygge et nytt hjem sammen med jenta, et hjem der hun ikke kunne knuse vinduer osv., og som hun sammen med oss skulle innrede og gjøre koselig på sin måte. Rommet hennes ble innredet første dag ved at jenta var på Ikea og valgte ut det hun ville ha av møbler og pynt, heter det i pressemeldingen fra Braathen.

Barnevernet har ikke fulgt opp jenta

Barnevernstjenesten i Kristiansand kommune har brutt barnevernsloven på flere punkter i denne saken.

Det er gjennomgående ikke utarbeidet konkrete nok planer for oppfølgingen og heller ikke en individuell plan for behandlingen av jenta.

Det er ikke gjort systematiske evalueringer og barnevernsfaglige vurderinger ved tiltaksvalg.

Barnevernstjenesten har heller ikke fulgt opp 15-åringen hyppig nok eller tett nok til å kunne vurdere om omsorgen var god nok. De har ikke kvalitetssikret at institusjonene ga jenta forsvarlig omsorg og behandling. Dette gjelder i stor grad tjenesten til Næromsorg Sør.

– Alvorlig og beklagelig

Svein Ove Ueland

Oppvekstdirektør Svein Ove Ueland.

Foto: Hans Erik Weiby / NRK

Barnevernstjenesten og oppvekstdirektør Svein Ove Ueland har gjennomgått tilsynsrapporten i formiddag.

– Det er ikke mulig å rette opp i det som har skjedd eller konsekvensene av det som har skjedd. Det eneste vi kan gjøre er å lære av denne saken og sørge for så langt som mulig at dette ikke skjer igjen, sier Ueland til NRK.

– Fylkesmannen har gjort en grundig jobb. Vi har gått igjennom tilsynsrapporten og vi er innforstått med den kraftige kritikken som Fylkesmannen kommer med mot barnevernstjenesten.

Barnevernstjenesten har brutt loven på en rekke punkter i denne saken, ifølge Fylkesmannen. Deler du denne oppfatningen?

– Ja, vi deler Fylkesmannens synspunkter på det.

– Hva tenker du om at barnevernstjenesten har sviktet så grovt i denne saken?

– Det er alvorlig og det er veldig beklagelig. Denne saken har fått svært alvorlige konsekvenser med at en ung jente har blitt drept. Og det har også fått alvorlige konsekvenser for den jenta som er gjerningsperson, sier Ueland.

Han sier saken vil ha høyeste prioritet i barnevernet fremover.

– Vi vil gå gjennom denne rapporten grundig. Og vi kommer til å løfte alle steiner for å lære av dette og se på hvilke punkter vi kan forbedre oss på. Her er en rekke forbedringspunkter som vi må ta på alvor og som vi må jobbe systematisk med fremover, sier oppvekstdirektøren.

Ueland mener den viktigste kritikken som rettes mot barnevernet er at arbeidet som er gjort med jenta har vært for hendelsespreget og krisepreget, og i altfor liten grad har vært preget av en langsiktig og systematisk faglig fundert jobbing.

Ueland fremhever at noe av kritikken er overraskende, men likevel forståelig.

– Barnevernstjenesten får kritikk av Fylkesmannen for at vi ikke har latt jenta medvirke på en forsvarlig måte. Den kritikken overrasker oss, fordi vi har hatt et inntrykk av at det har vært et tett samarbeid med jenta og at jentas synspunkter har kommet frem. Men vi skjønner kritikken som er fremsatt fordi vi nok har gått for langt i å følge jentas ønsker, avslutter Ueland.

Ikke forsvarlig utredning fra Sørlandet sykehus

Etter Fylkesmannens vurdering fikk ikke jenta en forsvarlig utredning for sin psykiske lidelse.

Fylkesmannen mener at utløsende faktorer for jentas selvmordsatferd ikke ble tilstrekkelig kartlagt. Sykehuset vurderte heller ikke reelt langtidsopphold for observasjon, utredning og diagnostikk.

Det ble heller ikke gjort en voldsrisikovurdering av jenta, og det er brudd på faglig forsvarlighet at sykehuset ikke har gjort dette.

Saken ble ikke drøftet i tverrfaglige temamøter på sykehuset og det er ikke gjort evalueringer av behandlingen jenta fikk og hvilken effekt tiltakene hadde på jenta.

Journalføringen er mangelfull og det ble ikke utarbeidet en kriseplan.

Sykehuset har hatt stort fokus på å «følge jenta», men det mangler faglige vurderinger og diskusjoner om hva som ville ha vært til hennes beste.

Sykehuset har heller ikke hatt et fungerende avvikssystem. Kun barneposten har meldt fra om selvmordsforsøk, men disse hendelsene er ikke vurdert i sammenheng med øvrig behandling.

Sykehuset beklager

Oddvar Sæther

Klinikkdirektør Oddvar Sæther ved Sørlandet sykehus.

– Vi greide ikke å hjelpe den 15 år gamle jenta godt nok da hun var i behandling hos oss i ABUP. Det beklager jeg, sier direktør ved Klinikk for psykisk helse Oddvar Sæther.

Sykehuset har sendt ut en pressemelding om saken.

– Tilsynet kommer etter en fatal hendelse, og viser at vi ikke er gode nok til å utrede og behandle unge som står i en svært vanskelig situasjon med komplekse lidelser. Det berører oss sterkt. Dette er en enorm påkjenning for familiene til jenta som ble drept, den unge kvinnen som ble skadet og jenta som drepte. Vi tenker først og fremst på dem. Selv om tilsynet beskriver svikt i tilbudet til én person, kjenner vi igjen utfordringer og mangler ved vår virksomhet generelt. Dette skal vi endre på. Vi skal bruke tilsynsrapporten som en aksjonsliste til hvilke forbedringer vi skal gjøre, så raskt som mulig. Vi har svært mye å lære av Fylkesmannens grundige kontroll av vårt arbeid, sier Sæther.

Gjør ikke nok, og ikke godt nok

Han sier mange unge sliter psykisk og at det er svært krevende og vanskelig å lage et godt nok behandlingstilbud til disse menneskene.

– Vi møter stadig flere unge mennesker med store atferdsvansker, som driver selvskading og forsøker å ta livet sitt. Et økende antall barn og unge er voldelige. I denne saken, som i flere saker vi står i, har ungdommene så mye uro rundt seg at det er utfordrende å lage et godt nok behandlingstilbud. Dette må vi bli langt bedre til, og vi har et stort ansvar for å utvikle helsetilbudene våre i takt med utviklingen i samfunnet, slik at vi blir bedre til å hjelpe dem som trenger det. Samarbeidet med andre omsorgspersoner og institusjoner som også skal ta vare på barn og unge med store utfordringer må bli tettere. I dag gjør vi ikke nok, og det vi gjør er ikke godt nok, sier Sæther.

Fylkesmannen mener det er kritikkverdig at ledelsen ved sykehuset ikke ble involvert underveis, når jentas atferd var så komplisert og fikk så stor oppmerksomhet i media og blant nødetatene.

– I ettertid ser jeg at avdelingsledelse, klinikkledelse og toppledelsen burde gjort langt mer. Jeg og administrerende direktør har ansvar for at dette ikke ble gjort. Nå skal jeg gjøre mitt ytterste for å gjenopprette tillit. Jeg skal arbeide hardt for at alle barn og unge med psykiske lidelser får et forsvarlig og godt tilbud hos oss, sier Sæther.

HER KAN DU LESE HELE TILSYNSRAPPORTEN FRA FYLKESMANNEN