Pasient døde - sykehuset skylder på dårlig kommunikasjon mellom legene

Dårlig samarbeid mellom legene får mye av skylden for at sykehuset ikke ga kvinnen i 60-årene god og rask hjelp, konkluderer Helsetilsynet.

Nå krever de at Sørlandet sykehus i Flekkefjord øver seg på samarbeid på tvers av avdelinger for å unngå at noe lignende skjer i fremtiden.

Det var Sykepleien som først omtalte saken om pasienten som døde av blodforgiftning bare noen timer etter at hun ble innlagt på sykehuset.

– Vi mener at vi har avdekket alvorlige mangler ved den måten sykehuset i Flekkefjord organiserer driften på, sier fagsjef Bjørn Øglænd i Statens helsetilsyn til NRK.

Kvinnen ble innlagt på Flekkefjord sykehus med en alvorlig infeksjon og det var behov for tilsyn fra kirurg. Det fikk hun ikke.

Kunne dødsfallet ha vært unngått?

– Tilstanden denne pasienten hadde er veldig alvorlig. Vi kan ikke si med sikkerhet at pasienten hadde overlevd hvis vedkommende hadde kommet raskere til kirurgi, men risikoen er veldig mye større hvis man ikke får tilsyn og behandling, sier Øglænd.

Kvinnens pårørende ble heller ikke informert om dødsfallet før de selv ringte sykehuset for å høre hvordan det gikk med henne, ifølge rapporten. På det tidspunktet hadde det gått to timer fra kvinnen ble erklært død på sykehuset.

• LES: Pasient døde: – Fikk ikke forsvarlig helsehjelp
• LES: Nedleggingstrua sykehus opererte uten grunn: – Man kan jo tenke noen stygge tanker

Sykehuset beklager

Fagdirektør Per Engstrand ved Sørlandet sykehus beklager denne hendelsen ved sykehuset i Flekkefjord, og sier de jobber med å forbedre rutinene.

– Jeg tror det ble oppfattet at dette var en pasient som var alvorlig syk. Så har oppfølgingen og kommunikasjonen sviktet. Det er det grunn til å beklage. Vi har ansvaret å trene på dette og bli bedre til å kommunisere, sier Engstrand.

Han mener det handler om misforståelser.

– Det handler både om kommunikasjonen mellom leger internt på sykehuset i Flekkefjord, men også mellom leger i Kristiansand og Flekkefjord. For vi har et system med konfereringsplikt; legene i Flekkefjord skal rådføre seg med leger i Kristiansand dersom det er relevant, sier Engstrand.

Flere tilsynssaker

Dette er ikke første gang kritikkverdige forhold blir avdekket ved Flekkefjord sykehus.

• I 2017 døde en pasient etter feilbehandling, og i 2014 ble det avslørt at bruddskader ble operert av kirurger ved Flekkefjord sykehus som ikke var ortopeder.
• NRK har også skrevet om kvinnen som fikk utført en helt unødvendig og mislykket operasjon av stortåa, og som ble tilbudt flere andre unødvendige operasjoner.
• I denne perioden var det avgjørende å få opp antallet operasjoner for å unngå nedleggelse av akuttkirurgien ved Flekkefjord sykehus.
• I de to andre tilsynssakene unnlot legen å rykke ut til pasienter da han hadde vakt.
• Fylkeslegen konkluderte med forsvarlighetsbrudd i alle fire sakene som ble behandlet i 2018.

– Utfordrende oppgave

I 2017 ble det vedtatt at akuttfunksjonene ved Flekkefjord sykehus skulle videreføres. Sørlandet sykehus hadde først gått inn for en nedleggelse, men Helse- og omsorgsminister Bent Høie (H) sa nei.

– Denne beslutningen står fast. Sørlandet sykehus har ansvar for forsvarlig drift ved Flekkefjord sykehus. Det innebærer å sikre kompetanse ved sykehuset gjennom tett samarbeid med de øvrige sykehusene i helseforetaket, gjennom en fornuftig oppgavedeling mellom sykehusene og ved å iverksette gode kompetansehevingstiltak, for eksempel rotasjonsordninger, sier statssekretær Anne Grethe Erlandsen i Helse- og omsorgsdepartementet til NRK.

Sørlandet sykehus har uttalt til Helsetilsynet at det er krevende å gi forsvarlig helsehjelp ved akuttkirurgien i Flekkefjord slik situasjonen er i dag.

– De har forsøkt å sette i gang tiltak for at det skal skje på en forsvarlig måte. Det har de foreløpig ikke lykkes med, sier Øglænd.

Helsetilsynet har gitt Sørlandet sykehus en frist på fire måneder på å organisere akuttkirurgien på en måte som er forsvarlig.

Sykehusledelsen ved Sørlandet sykehus sier til NRK i dag at en full akuttfunksjon ved sykehuset Flekkefjord skal opprettholdes og videreutvikles.

– Avvik-saker har det vært, men vi har satt i gang mange tiltak og fått til mange ting. Så jeg tror dette skal komme på plass og ordne seg. Vi skal nå målene våre og drive et godt akuttsykehus i Flekkefjord. Helseministeren trenger ikke å få denne saken på bordet sitt en gang til, forsikrer fagdirektør Per Engstrand.

• LES: – Lite å gjøre for kirurgene i Flekkefjord