Kvinnen gikk på legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved Sørlandet sykehus. Hun klaget over lengre tid på oppkast og kvalme under behandlingen. Hun gikk også gradvis ned i vekt før hun døde.
Det var VG som først omtalte saken.
Fylkesmannen i Vest-Agder kritiserer sykehuset, og sier at retningslinjer ikke ble fulgt opp under behandlingen.
– Pasienten ble ikke fulgt opp i henhold til gjeldende retningslinjer. Det er alvorlig, sier Kristin Hagen Aarsland, fungerende avdelingsdirektør hos Fylkesmannen i Vest-Agder til VG.
- Les også: Pasientombudet: Krever tiltak etter at nyfødt pike døde
- Les også: Sykehuset får kritikk etter at spedbarn døde
Ikke personsvikt
Sørlandet sykehus har merket seg fylkesmannens kritikk og vurdering og beklager behandlingen.
Klinikksjef Oddvar Sæther, Klinikk for psykisk helse -psykiatri og avhengighetsbehandling.
Foto: Anne Wirsching / NRK– Vi beklager og går nå gjennom våre rutiner på avdelingen, sier klinikksjef ved Sørlandet sykehus Oddvar Sæther til NRK.
Han understreker at det ikke dreier seg om personsvikt, og at det dødelige utfallet mest sannsynlig ikke vil få konsekvenser for noen av de ansatte.
– Det er ikke personsvikt det er snakk om, men en svikt i systemene våre, sier Sæther og fortsetter:
– Det er mulig at vi i større grad bør ta i bruk blodprøver istedenfor urinprøver, slik vi vanligvis måler metadonnivåer hos pasienter.
Ifølge Sæther gir blodprøver en mer nøyaktig måling av pasientene.
Innenfor metadongrensene
Selv om kvinnen døde av overdose, skal doseringen hun fikk ha vært innenfor tillatt nivå.
– Det har vært innenfor normal dosering av metadon, men noe har gjort at kvinnen har fått for høy dosering, noe som ikke ble oppdaget før etter obduksjonen, sier Sæther.
Han forklarer at det er sjelden at pasienter dør av metadonoverdoser.
– Dette er ikke vanlig, og noe vi følger tett, både med urinprøver og andre målinger.
Klinikksjefen er glad for at det ble gjort en obduksjon.
– Det foretas i altfor liten grad obduksjoner av pasienter som dør, det bør vi prioritere mer i fremtiden, sier Sæther.
