Krever svar etter ny svikt ved Flekkefjord sykehus

Fagavdelingen ved Sørlandet sykehus har analysert den akutte behandlingen som pasienten fikk ved sykehuset etter bilulykken.

Fagavdelingen gjør cirka 25 hendelsesanalyser ved de tre sykehusene i landsdelen hvert år, og hensikten er å finne systemfeil i pasientbehandlingen.

Alle hendelsesanalyser i somatikken blir nå rutinemessig oversendt til fylkeslegen.

Krever svar og redegjørelse

Fylkeslegen har funnet grunn til å forfølge bilulykke-saken i Flekkefjord, fordi den har klare likhetstrekk med en sak fra november i fjor hvor sykehuset i Flekkefjord fikk skarp kritikk etter at en pasient døde av feilbehandling.

Det opplyser fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen til NRK.

– Vi har tidligere kommet med skarp kritikk i en konkret sak fra november vedrørende sykehuset i Flekkefjord. Vi har nå sendt et nytt brev til sykehusledelsen der vi ber om en redegjørelse for hvilke tiltak som er planlagt og/eller iverksatt som følge av denne saken og en tilsvarende sak, sier Syvertsen, med henvisning til akuttbehandlingen av pasienten etter bilulykken i februar.

• LES OGSÅ: Ville ikke snakke om direktør-kritikk med sykehusansatte
• LES OGSÅ: Tillitsvalgte: – Sykehusdirektøren må gå

Har avdekket svikt

NRK har fått delvis innsyn i hendelsesanalysen fra den siste saken.

Hendelsesanalysen etter bilulykken avdekker svikt på flere punkter:

• Sykehuset har ikke fulgt de røntgenrutiner som gjelder ved høyenergitraume i slike akutt-tilfeller det her er snakk om.
• Sykehuset har ikke klare retningslinjer for hvem som skal vurdere akutte CT-bilder eller når denne vurderingen skal gjøres.
• Viktig informasjon på CT-bildene tatt ved innleggelse av pasienten etter bilulykken ble oversett av vakthavende kirurg.
• Informasjonen ble også oversett av radiolog ved tolkning av disse bildene påfølgende morgen.
• Det ble ikke tatt eller rekvirert CT thorax eller røntgen/CT av bekkenet da pasienten ankom akutt, og pasienten ble lagt på intensivavdelingen uten spesielle tiltak i løpet av natten.
• Det ble ikke brukt smertescoring gjennom natten.

Neste dag ble det gjort nye undersøkelser i Flekkefjord av pasienten, som senere ble overført til sykehuset i Kristiansand for operasjon.

Krever et forsvarlig pasienttilbud

«Ved denne hendelsesanalysen har helseforetaket ved egen håndtering avdekket svikt og flere forbedringsområder. Fylkeslegen har imidlertid denne våren også avsluttet en tilsynssak fra høsten 2016 hvor vi ser flere klare likhetstrekk med aktuelle hendelse», skriver fylkeslegen i sitt siste brev til ledelsen ved Sørlandet sykehus.

Hun ber om svar på en rekke spørsmål knyttet til pasientbehandlingen i Flekkefjord.

Fylkeslegen krever en redegjørelse fra sykehuset på hva som er gjort for å sikre en kompetent vurdering av akutt radiologi ved traumer og innleggelser som krever øyeblikkelig hjelp. Sykehuset må også redegjøre for hva som er vedtatt av tiltak, hva som allerede er gjennomført og hva som gjenstår av tiltak som følge av hendelsesanalysen.

Fylkeslegen vil også ha svar på hvilke tiltak som er gjort eller blir iverksatt for å sikre at pasienter som trenger gastrokirurgisk øyeblikkelig hjelp, får en vurdering i Flekkefjord som er faglig forsvarlig og i samsvar med god praksis.

Fylkeslegen spør også sykehusledelsen om man har vurdert behovet for en ny risikovurdering av tilbudet i Flekkefjord på bakgrunn av disse sakene.

Sykehuset har fått frist til 15. august med å svare.

Full gjennomgang av sakene

Fagdirektør ved Sørlandet sykehus, Per Engstrand, sier dette er to saker som sykehuset tar på fullt alvor, både på fagnivå og ledernivå i helseforetaket.

Han sier sakene er gjennomgått ned til minste detalj og man har diskutert nøye hvilke forbedringstiltak som kan gjøres ved sykehuset i Flekkefjord.

– Da dette ble meldt fra fagmiljøet, så satte vi oss sammen og så på hvilke forbedringstiltak vi kunne gjøre. Vi har en god meldekultur på uønskede hendelser ved Sørlandet sykehus, også i Flekkefjord. Og vi har også gode rutiner når det skjer slike hendelser, samme hvor alvorlige de er, så setter vi oss sammen og ser på hvordan vi kan forbedre systemene våre og sikre at pasientbehandlingen blir enda bedre, sier han.

– Det som sviktet i februar har en rekke likhetstrekk med det som sviktet tre måneder tidligere. Ble det ikke gjort noen tiltak etter dødsfallet i november?

– Vi startet opp en prosess på hvordan vi kunne gjøre forbedringer, og det er flere tiltak vi har diskutert og satt i gang. Røntgenlegene i Flekkefjord skal jobbe mye tettere opp mot radiologisk miljø i Kristiansand og kirurger i Flekkefjord skal jobbe mye tettere opp mot kirurger i Kristiansand og det er såkalt konfereringsplikt, sier Engstrand.

Han skulle gjerne ha sett at tiltak ble iverksatt umiddelbart etter uønskede hendelser, men sier at det er forholdsvis tidkrevende å iverksette endringstiltak i et sykehusmiljø.

– Et sykehussystem er slik at det skal gjøres avtaler mellom fagmiljøer og vi skal bli enige om nye måter å jobbe på. Det kan også hende at vi må flytte stillinger. Så tre måneder til forbedringstiltak er vel ikke urimelig. Samtidig er det nå viktig at vi gjør disse tiltakene og følger dette opp fremover, sier Engstrand.

Han tror tiltakene som nå er iverksatt og andre tiltak fremover vil gi bedre pasientbehandling.

Tryggere enn før

Engstrand innrømmer at han som fagdirektør har vært bekymret når han ble kjent med hendelsene i Flekkefjord.

– Jeg var bekymret når disse hendelsene ble meldt, men jeg tror at de tiltakene vi nå er enige om mellom fagmiljøene i Kristiansand og Flekkefjord, gir en tjeneste som er mye tryggere enn den har vært før.

– Fylkeslegen etterlyser internkontroll, styring og økt kompetanse i Flekkefjord for å gi et forsvarlig tilbud til pasientene. Hvordan vil dere tilnærme dere denne problematikken?

– Det som går på kompetanse er et problem og det vil det alltid være på et lite sykehus som har relativt få pasienter. Vi ser her på ulike ordninger for rotasjon og hospitering ved andre sykehus for de ansatte. Når det gjelder systematikk og oppfølging så har vi en ganske god systematikk både når det gjelder å melde uønskede hendelser og følge opp slike meldinger, sier Engstrand.

Han sier Fylkeslegen også ønsker en systematisk gjennomgang av hvordan man jobber med tarmkirurgi i Flekkefjord.

– Jeg vil selvfølgelig være åpen for det og vi er jo tjent med at det kommer innspill utenfra på hvordan vi kan jobbe med kvalitet. Det er gunstig for vår organisasjon også, sier han.

– Hadde du selv følt deg trygg hvis du hadde behov for akutt behandling og ble brakt til Flekkefjord sykehus?

– Ved akuttbehandling så er det slik at du skal behandles ved nærmeste sykehus. Så er du i nærheten av Flekkefjord, så er det der behandlingen skal skje.

– Men ville du ha følt deg trygg?

– Jeg tror at med de tiltakene vi skal gjøre fremover nå, så tror jeg at dette vil fungere enda bedre, avslutter Engstrand.