– Jeg våknet etter håndoperasjonen med smerter i beina som var så sterke at jeg skrek høyt, forteller 62-åringen fra Iveland i Agder.
I november i 2019 kom den tidligere gårdbrukeren inn på akuttmottaket i Kristiansand med store skader etter ei ulykke med sag. Tommelen var kappet av, og hang bare i ei skinnfille. Han hadde mistet kontrollen over saga som hadde påmontert et motorsagkjede, og beina i hånda hans ble flerret opp. Pekefinger var skadet.
Men det visste ikke pasienten noe om.
– På to sekunder avgjorde han at dette skulle han operere selv. Han så ikke engang på røntgenbildet.
For røntgenbildet ble tatt først etterpå, forteller pasienten. Han husker godt at han tok en selfie etter beskjeden om operasjon, og ble deretter sendt for å ta bilde av hånda.
62-åringen orker ikke stå frem med navn og bilde. Påkjenningen er for stor.
– Det er tungt å grave i dette. Du legger deg ned, blir dopa ned. Og så bestemmer ledelsen ved sykehuset at en person uten selvinnsikt og kompetanse skal ta jobben. Det er vanskelig å snakke om i detalj.
Legen selv vil ikke uttale seg til NRK, men har fått opplysninger og påstander forelagt. Han vil heller ikke uttale seg til Helsetilsynet i den siste saken.
Spørsmålene vi har stilt administrerende direktør og avdelingsleder, kan du lese lenger ned i saken.
Legen fikk fortsette å operere pasienter alene da han ble overført til Kristiansand. Avdelingsleder ved ortopedisk avdeling, Øystein Berg, vil ikke svare NRK på hvordan kontrollen har vært med legen.
Foto: Per-Kåre Sandbakk / NRKFem saker i Kristiansand
NRK har skrevet flere artikler om den kazakhstanske legen som i elleve år jobbet som ortopedisk overlege ved sykehuset i Flekkefjord, uten å være ortoped.
Han var involvert i mange feiloperasjoner og tilsynssaker. Flere pasienter har dødd.
I februar i fjor ble det bestemt av ledelsen at han skulle overføres til Kristiansand for å begynne på den seks år lange spesialiseringen.
Han fikk operere alene også her.
Fem av de ti tilsynssakene gjelder pasienter som er behandlet av legen det siste året ved sykehuset i Kristiansand. Legen risikerer å miste lisensen.
I den nyeste tilsynssaken, som gjelder 62-åringen, skriver Helsetilsynet:
«Pasienten ble tatt imot av NN som var vakthavende LIS på ortopedisk avdeling. Det fremgår at han bestemte å operere pasienten straks i Kristiansand uten å konferere med sin bakvakt eller andre ortopeder ...»
62-åringen synes det er uforståelig at legen har fått fortsette å operere pasienter da han kom til Kristiansand.
– Den saken fra Flekkefjord hadde rulla så heftig i media at jeg kan ikke skjønne han fikk operere noe som helst.
Legen har ikke vært på jobb ved sykehuset de siste månedene.
Sendt til Rikshospitalet
62-åringen ble operert en fredag kveld. Da han våkna hadde han intense, stikkende og brennende smerter i beina.
Dette ble aldri skrevet i epikrisen, men opplysningene er senere funnet i notater fra sykepleierne på vakt, ifølge dokumentene i saken.
Det var hånda som fikk fokus på sykehuset.
For nok en gang hadde denne legen foretatt en svært komplisert operasjon alene. CT-bildene viste at han måtte opereres på nytt.
Heller ikke spesialister i Kristiansand tok denne operasjonen. Han ble sendt rett til Rikshospitalet, og har siden vært fulgt opp der.
Men likevel ble det aldri skrevet avviksmelding.
Smerter i føttene
Mannen forteller at han ikke hadde smerter nedover beina før operasjonen. Han har heller ikke fått svar på hvorfor han fikk det etter inngrepet.
– Nevrologen har slått fast at nervene i begge beina er skadet.
Han har fått diagnosen «meralgia paresthetica». Skaden gir en nummen, brennende eller prikkende følelse på utsiden av låret.
Årsaken til nerveskadene i beina blir nå utredet ved Sørlandet sykehus, og av en privat nevrolog.
– På Rikshospitalet sa de til meg at det kunne være det som kalles leiring, en liggeskade. Jeg ble operert rundt klokka 18, og våkna ikke av narkosen før kvart på ti på kvelden. Da trilla de meg ut.
I operasjonsloggen sto det at operasjonen tok 90 minutter. 62-åringen har blitt fortalt at nerveskadene kan ha kommet dersom han har ligget i neddopet stillingen i flere timer.
– Jeg har blitt fortalt at i mitt tilfelle kan musklene ned til lårene ha kommet i klem i bekkenet. Jeg spør meg om jeg har ligget der alene alle disse timene?
Krever svar fra avdelingsleder
Tilsynssakene mot legen og sykehuset hoper seg nå opp hos Helsetilsynet.
Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst holder på med en egen gransking av hvordan de mange feiloperasjonene kan ha skjedd.
Denne skal etter planen være klar i midten av juni, får NRK opplyst.
I saken om ivedølen har Helsetilsynet krevd at legens utdanningsveileder på sykehuset, ortopedisk overlege Stein Ugland, redegjør for hva som har skjedd.
Også avdelingsleder ved ortopedisk avdeling i Kristiansand, Øystein Berg, må svare på en rekke spørsmål om oppfølging og kontroll av legen.
NRK har fått innsyn i svarene.
Vet ikke hvorfor
Overlege Ugland har i ettertid fulgt opp flere av pasientene som har blitt operert av legen han selv var veileder for.
Ugland skriver til Helsetilsynet at han ikke vet hvorfor legen ikke konfererte med overlege i bakvakt før han opererte 62-åringen. Han beklager at mannen har endt med store plager:
«Man har stor forståelse for pasientens store plager med brennende, sviende smerter i begge bein ... Man har startet opp behandling/utredning, og vi vil følge pasienten opp etter beste evne.»
Pasienten har fritatt sykehuset for taushetsplikten.
NRK har sendt Ugland flere spørsmål, og har mottatt et generelt svar om at de ikke vil konkludere med feiloperasjon før det er slått fast av Norsk pasientskadeerstatning.
Ugland er en av tre ortopeder som ofte involveres i kompliserte håndleddsbrudd, ifølge sykehuset.
– Du skal selv ha sagt til pasienten at du ikke heller ville operert denne hånda, men sendt han videre. Er det riktig?
– Ja, det sa jeg på bakgrunn av jeg personlig ikke opererer denne type håndskader.
... det var ikke på noe tidspunkt kjent ...
Da legen jobbet i Flekkefjord var det avdelingsleder ved ortopedisk avdeling i Kristiansand, overlege Øystein Berg, som skrev et bekymringsbrev til fylkeslegen. Han hadde fått skadde pasienter til Kristiansand som følge av blant annet denne legens feiloperasjoner.
NRK skrev flere artikler der legens mange feiloperasjoner ble omtalt.
Avdelingsoverlege ved ortopedisk avdeling i Kristiansand, Øystein Berg, varslet selv om legen da han jobbet i Flekkefjord. Nå har han selv hatt ansvaret for legen i Kristiansand.
Foto: Per-Kåre Sandbakk / NRKNå skriver Berg dette i sitt svar til Helsetilsynet:
«Det var kjent at han hadde vært involvert i enkelte tilsynssaker ved SSF, men det var ikke på noe tidspunkt kjent at han var under spesiell oppfølging fra fylkeslegen utover de aktuelle sakene.»
Hadde feiloperert i Kristiansand
Men også i Kristiansand hadde det vært alvorlige avvikssaker på legen i månedene før han tok til å operere 62-åringen alene denne kvelden.
Berg hadde selv skrevet fem avviksmeldinger på legen, hvor fire hendelser var vurdert som alvorlige.
Likevel har legen fått fortsette å være vakthavende lege på vakt og ta vurderingene helt frem til han ble fjernet fra all pasientbehandling.
Det skjedde etter NRKs artikkel om Margret Annie Gudbergsdottir.
Også i den saken var det avdelingsleder Berg som skrev avviksmelding etter at legen alene hadde utført en komplisert operasjon han ikke skulle gjort. Men Gudbergsdottir, som i ettertid slet med uutholdelige smerter, fikk ikke beskjed om avvikssaken før NRK fortalte det.
Sakkyndigrapporten fra Helsetilsynet slår nå fast at hun ble feiloperert.
«For pasient er det funnet avvik fra god medisinsk praksis som vurderes som stort.»
Margret Annie Gudbergsdottir ble operert av legen flere måneder før ivedølen. Nå har sakkyndig fra Helsetilsynet slått fast at hun er feiloperert.
Foto: Per-Kåre Sandbakk / NRKNRK har sendt Øystein Berg en rekke spørsmål. Kommunikasjonsdirektør Signy Svendsen videreformidler dette svaret:
«Øystein Berg henviser til svaret fra Ugland når det gjelder behandlingen av pasient, og avventer konklusjon fra Konsernrevisjonen og Helsetilsynet når det gjelder spørsmål knyttet til vurdering av legen og prosessen rundt vedkommende.»
Her er spørsmålene NRK har stilt:
Avdelingsleder Øystein Berg
– Du visste om tilsynssaker og feiloperasjoner fra Flekkefjord. Du hadde også saker med feilbehandla pasienter i Kristiansand. Hvorfor fikk legen da fortsette å være på jobb som kirurg uten å ha noen til å passe på seg?
– Hvorfor hadde du ikke bedre kontroll?
– Du skriver til Helsetilsynet at legen ikke skulle operere øyeblikkelig hjelp uten å konferere. Det viser seg jo gang på gang at han gjør. Hvorfor har du ikke sørget for bedre kontroll?
– Bildene viste at pasienten fra Iveland måtte reoperere, og ble sendt til Rikshospitalet. Hvorfor ble det ikke skrevet avviksmelding?
– Det hadde vært flere hendelser med denne legen hos dere, blant annet saken med Margret Annie Gudbergsdottir. Forsøkte sykehuset å skjule denne feilen siden det ikke ble skrevet avviksmelding?
– Fem saker er nå oppretta mot din avdeling. Hva synes du det forteller om kvaliteten og kontrollen?
– Pasienten reagerer på at du i ditt svar ikke tar noe selvkritikk, og mener du forsøker å renvaske deg. Hva svarer du på det?
– Burde du beklaget at legen har fått så stor frihet?
– Kunne de ikke bare skrevet at legen aldri skulle gjort det?
Også pasienten fra Iveland har lest redegjørelsene fra Ugland og Berg. Han reagerer kraftig på at det ikke er noen spor av beklagelse:
– De tar ikke selvkritikk på noe, bare renvasker seg selv. Kunne de ikke bare skrevet at legen aldri skulle gjort det?
Både Ugland og Berg er forelagt påstandene, men svarer ikke på dette.
62-åringen har i alle år elsket å jobbe. Det har vært en stor glede i livet hans. Nå klarer han det ikke lenger.
– Jeg er veldig glad når jeg arbeider. Det er terapi for meg. Litt som for folk som trener.
Han har bestemt seg for å pensjonere seg. Og han har bestemt seg for å ikke bli bitter.
– Men jeg er lei meg. Lei meg for de menneskene som ikke har satt en stopper for en lege uten selvinnsikt. Lei meg for at de som står ansvarlig for legen ikke har nok selvinnsikt, sier pasienten.
Administrerende direktør Nina Mevold
NRK har stilt disse spørsmålene. Ikke alle er besvart.
– Det er oppretta nok en tilsynssak mot Sørlandet sykehus og legen, og ti saker er nå pågående. Dette er den femte i Kristiansand. Hva tenker du om at tallet bare stiger?
– Dette er en kjent sak for foretaket, og er blant sakene som gjennomgås av Konsernrevisjonen og Helsetilsynet.– Mener du fremdeles sykehuset har hatt god nok kontroll på legen?
– Pasienten selv synes det er uforståelig at legen har fått fortsette å operere pasienter da han kom til Kristiansand. Kan du skjønne at han synes det er uforståelig?
– Pasienten sier: «Du legger deg ned, blir dopa ned. Og så bestemmer ledelsen ved sykehuset at en inkompetent person uten selvinnsikt skal ta jobben. Det er vanskelig å snakke om i detalj.» Hva er din kommentar til det?
– Det er ikke naturlig å kommentere på disse spørsmålene før revisjon og tilsyn har gjort sine undersøkelser og konklusjoner på disse foreligger.
– Hvem har ansvar for det legen har gjort?
– I slike saker ligger ansvaret både på systemnivå og som et individuelt ansvar hos det enkelte helsepersonell.
– Til slutt et spørsmål om knytta til den første saken vi skrev fra SSK: Sakkyndigrapporten fra Helsetilsynet slår nå fast at Margret Annie Gudbergsdottir ble feiloperert sommeren 2019. Hva er din kommentar til det?
– Vi kan ikke se at vi har mottatt konklusjon fra Helsetilsynet i denne saken.
